司晓云，李 伟*，潘家义，石林艳，胡 欢，王 龙，段小容

（贵州医科大学附属医院心血管内科，贵州 贵阳 550004）

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种以肺毛细血管进行性增生和阻塞、肺循环阻力升高为特定，并能够引起心脏结构改变和运动耐量受限，最终导致患者右心衰竭，甚至死亡的临床综合征[1]。肺动脉高压病因多样，起病隐匿，临床表现多不典型，各地区发病特点具有差异性。目前，世界上欧美等国及亚洲的部分国家如日本、韩国均有相应的现状分析数据[2-3]。在我国，有研究学者对曾对中东部地区的肺动脉高压特征进行了分析[4-6]，但由于我国东西部地域具有较大差异，加之贵州地区地处山区，为少数民族聚集地，经济、文化、生活方式等与中东部地区有较大的不同，有必要对其进行单独分析研究，为该地区肺动脉高压的预防及诊治提供详实的前期数据基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年12月～2018年11月贵州医科大学附属医院收治的116例肺动脉高压患者。依据2015年欧洲心脏病协会对肺动脉高压的诊断和治疗指南指定纳入与排除标准。纳入标准：同时满足以下标准：（1）静息状态下右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg。（2）肺毛细血管楔压（PCWP）＜15 mmHg；3.肺血管阻力（PVR）＞3Wood单位。排除标准：（1）左心疾病相关性肺动脉高压。（2）慢性呼吸系统疾病相关性肺动脉高压；3.慢性血栓栓塞肺动脉高压。根据病因学，将患者分为IPAH组，即特肺动脉高压组（IPAH），HPAH组，即遗传性肺动脉高压组（HPAH），APAH组，即疾病相关性肺动脉高压组（APAH）。APAH组又分为CTD组，结缔组织病相关性肺动脉高压组（CTD-PAH），HT组，门静脉高压相关性肺动脉高压组（HT-PAH）及CHD组，先天性心脏病相关性肺动脉高压组（CHD-PAH）。

1.2 资料采集

（1）患者的一般情况资料：性别、年龄、体重、文化程度、城乡居住；（2）患者临床症状、家族史及既往史；（3）患者的生命体征:血压、心率等；（4）血流动力学参数：平均右房压（mRAP）、平均肺动脉压（mPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺-体动脉收缩压比值（Pp/Ps），全肺阻力（TPR）,肺循环阻力指数（PVRI）、心指数（CI），混合静脉氧饱和度（SvO2）；（5）功能评估参数：WHO心功能分级、6分钟步行距离（6MWD）；（6）生化指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、脑钠肽（BNP）、前白蛋白(PAB)、总蛋白(TP)、总胆红素(STB)。

1.3 统计分析

所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布计量资料采用“±s”表示，组间比较采用单因素方差分析。偏锋分布用M（Q25，Q75）描述平均水平。分类变量用频数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学特征

116例患者的性别、年龄、体重指数、城乡分布等情况见。按病因学分类，其中APAH组有16例，占14%；HPAP组2例，占1.2%，APAH组98例，占84.8%。其中APAH组中，CTD亚组16例，占APAH组的16.3%；portHT组4例，占APAH组的4%；CHD组78例，占APAH组的79.6%。见表1。

表1 肺动脉高压患者人口学分布特

2.2 临床症状

患者自首次出现症状到初次确诊的时间中位数为26个月，HPAH组最小，为11个月，APAH组最大，为31.3个月。疲劳、乏力症状为最常见的症状，共计患者为49例，占42.24%，其次为呼吸困难，共计为45例，占38.79%，口唇紫绀共计24例，占20.69%。亚组比较时，portalHT组患者自首次出现症状至初次确诊时间中位数最大，为30月，CTD组最小，为7月。CHD7组患者出现紫绀的为7例，占8.97%，高于其他两组。portal HT组出现水肿的为2例，占50%，高于其他两组。见表2。

表2 肺动脉高压患者相关症状分布比例

2.3 血流动力学指标

与APAH组相比，IPAH、HPAH组TPR、PVRI指标升高，CI/L降低，均具有统计学差异，P＜0.05，其余指标组间比较无统计学差异。亚组间分析，与PortalHT组相比，CTD、CHD组mPAP、Pp/Ps升高，具有统计学差异，P＜0.05。见表3。

表3 各组见血流动力学指标比较（±s）

表3 各组见血流动力学指标比较（±s）

注：1）IPAH与HPAH比较；2）HPAH与APAH比较；3）IPAH与APAH比较；4）CTD与Portal HT比较；5）Portal HT与CHD比较；6）CTD与CHD比较

APAH CTD portal HT CHD P4） P5） P6）mRAP(mmHg） 6.9±4.86 9.3±6.0 7.10±4.33 0.86 1.14 2.35 5.89±4.31 5.34±1.46 6.99±4.30 2.45 1.37 0.89 mPAP(mmHg） 58.78±11.23 61±17 63±21 1.23 1.45 1.45 56.3±9.76 39.3±8.76 63.1±19.6 0.03 0.02 1.11 PCWP(mmHg） 9..45±3.56 7.3±2.0 8.25±4.31 1.24 0.86 0.98 7.8±4.69 9.46±1.07 8.35±2.89 1.24 2.36 2.11 Pp/Ps 0.8±0.3 0.9±0.4 0.7±0.3 2.23 0.89 0.87 0.68±0.2 0.4±0.1 0.86±0.3 0.04 0.03 0.89 TPR(wood） 20.0±9.23 29.5±6.2 14.8±4.3 0.56 0.02 0.04 14.6±7.5 13.3±2.46 15.3±4.28 1.12 1.05 2.13 PVRI（wood/m2） 28.45±7.10 33.73±6.3 18.3±10.05 1.45 0.01 0.03 18.6±11.3 7.89±5.56 16.7±10.08 0.69 0.76 1.25 CI/L(min·m2) 2.01±0.9 3.23±2.33 3.98±0.38 2.37 0.04 0.02 2.3±0.6 4.12±2.3 3.2±2.1 0.79 0.94 1.35 SvO2(%） 62.3±5.2 66.3±6.6 67.8±7.35 3.45 3.07 2.86 63.5±7.8 75.46±6.4 68±7.63 1.78 0.86 2.76指标 IPAH HPAH APAH P1） P2） P3）

2.4 心功能评估

与APAH组比，IPAH、HPAH组Ⅲ/Ⅳ心功能患者发生例数明显升高，差异有统计学意义，均P＜0.05,6MWD指标差异无统计学意义。亚组间分析无统计学意义。见表4。

表4 肺动脉高压患者心功能评估比较

2.5 生化指标

与APAH组相比,IPAH组ALT、STB明显升高，PAB、TB明显降低，均具有统计学意义；亚组间比较，与CHD组相比，CTD、portal HT组ALT、AST明显升高，TP明显降低；与portal HT组相比，CTD、CHD组STB明显降低，PAB明显升高，均具有统计学意义。见表5。

表5 肺动脉高压患者生化指标比较（±s）

表5 肺动脉高压患者生化指标比较（±s）

注：1）IPAH与HPAH比较；2）HPAH与APAH比较；3）IPAH与APAH比较；4）CTD与Portal HT比较；5）Portal HT与CHD比较；6）CTD与CHD比较

APAH CTD portal HT CHD P4） P5） P6）ALT（U/L） 38.3±5.3 33.5±4.6 28.5±5.65 0.57 0.64 0.03 35.3±4.5 31.3±5.4 20.3±5.4 0.96 0.02 0.03 AST（U/L） 33.3±4.0 31.5±4.8 26.4±5.3 0.86 0.86 1.34 31.1±3.9 32.6±4.7 21.5±4.3 1.23 0.04 0.02 BNP(ng/L) 670.3±47.6 540.3±66.4 430.2±74.5 0.86 0.57 0.65 402±65.6 416.4±62.1 440.5±53.4 2.45 1.35 0.78 PAB(mg/L) 210.3±43.4 230.3±56.4 270.3±53.5 2.34 0.96 0.03 262.3±34.2 170.4±45.3 350±63..5 0.03 0.00 1.23 TP(g/L) 50.3±4.5 54.5±5.6 65.4±4.3 1.89 1.02 0.02 52.1±5.4 54.5±5.6 70.3±3.4 2.01 0.04 0.03 STB(μmol/L) 15±1.3 13±2.1 10±1.1 1.45 1.03 0.04 8.2±1.4 16.3±3.1 9.3±1.5 0.00 0.01 1.23生化指标 IPAH HPAH APAH P1） P2） P3）

3 讨 论

肺动脉高压以起病隐匿、临床表现无特异性、进行性加重为主要病变特点，是一类发病机制复杂，多方面因素参与的综合征。近年来随着靶向药物的应用，尤其是靶向药物的联合应用，该类疾病患者的生存期已明显延长，但仍有很高的死亡率。本研究结合本地区的实际情况进行了统计分析。

本研究提示，肺动脉高压的发生无年龄差异性，本项目的研究中提示年龄最小者为14岁，最大为78岁；大部分患者的年龄集中在18～50岁之间。患者中位数年龄为36岁，明显低于法国国家的登记注册研究[7-8]。患者男女比例为1：2.01，与法国登记注册的研究相似，低于美国及REVEL登记注册研究，高于NIH登记注册研究[9-12]。目前对于那你比例差异研究尚无确切定论，不过目前研究提示肯能与雌激素相关[13-14]。

在疾病构成比方面，本研究中APAH患者最多,占84.8%，其次为IPAH占14%，这与 Badesch、Farber等的研究结果一致[12,15]。APAH组中，CHD-PAH组患者最多，其次为CTD-PAH组与HT-PAH组，这与我国中东部地区分研究相似。

本研究结果提示，口唇发绀为PAH患者最常见出现的症状。患者从最早出现症状至初次确诊的时间间隔中位数25.4月。研究提示这一时间的长短与本地区开展的科普宣教、患者的文化水平及卫生健康意识有关。在不同组别间比较，HPAH组患者的诊断间隔时间最短，考虑这与家族性可能相关。同一家族中一旦发现患者患有此类疾病，一方面，家族中其他成员会提高警惕，另一方面就诊医师会常常会提示患者家属进行体检，进行排查。在亚组的分析中提示，CHD-PAH组出现口唇紫绀的比例高于其他两组，这可能与与CHD-PAH患者较早出现右向左分流有关，在患者出现上述症状时，间接提示病情的进展与恶化。

血流动力学比较结果提示，IAPH、HPAH组中的TPR、PVRI指标高于APAH组，提示这两组中的全肺阻力及血管阻力指数可能是有别于APAH类的血流动力学指标。亚组分析中提示portal HT组的mPAP低于CTD、CHD组，考虑可能与其病因相关。门脉性相关性肺动脉高压，多伴有乙肝肝炎、自身免疫性肝炎等相关基础疾病，而CTD、CHD多是由于免疫性反应累积多系统或心脏结构通道改变，最终经病理生理演变导致肺动脉压力升高。心功能评估中，IPAH、HPAH组中Ⅲ/Ⅳ级心功能患者所占比例，分级明显高于AHAP组，这提示IPAH、HPAH患者可较早的产生对心功能的受累，提示可以及早改善心功能，预防心力衰竭发生。

生化指标分析结果提示，IPAH组的谷丙转氨酶明显高于APAH组，而谷草转氨酶无明显差异。可能原因为谷丙转氨酶为主要存在于胞浆内，而谷草转氨酶存在于细胞线粒体内，在肝细胞早期受到损害时，谷丙转氨酶首先释放与血液而被检测到，故可较早的提示IPAH患者的肝损害。结合IPAH患者PAB、TP较APAH患者降低而STB升高，提示IPAH患者的合成功能降低、肝脏代谢受损。综合来看，提示IPAH较APAH可较早的产生肝功能损害。提示对此类患者可以及早进行肝脏功能保护。

亚组分析提示结缔组织病及门脉高压组患者较心脏病组患者可以产生较早的肝脏损害，主要体现在ALT、AST的升高及TP的降低。门脉高压患者组由于多伴有肝病损害，较其他两组有明显的代谢功能受损，表现为反应合成功能的PAB降低及代谢功能的STB升高。

本次研究一定程度上反映了贵州地区肺动脉高压患者的人口学分布特征、临床表形及血流动力学差异。这为该类疾病的统计、分析，制定相关的防治措施提供了详实的数据基础。尽管如此，本研究由于为单中心研究，不能反映其他诊治单位的实际情况，尚需大样本进一步验证。