糜松伟

摘要：随着医疗卫生事业的高速发展，县级公立医院作为新一轮医改实施的重要阵地，兜底当地人民群众的医疗卫生服务，是助力“健康中国战略”的重要参与者。为保证县级公立医院健康有序运行，根据现代医院管理制度的要求，必须加强财务收支管理，规范运营行为，有效控制运营风险。本文根据现阶段县级公立医院的医疗收入、财政拨款收入和其他收入等新出现的风险点，分析成因，并提出相关应对措施，以期完善和改进医院收入内部控制。

关键词：县级公立医院;收入;内部控制

公立医院是党的十九大提出“实施健康中国战略”的重要组成部分，其有效的运行是一项关系到广大人民群众健康的重大民生问题。在新的形势下，有效实施医院内部控制有助于提升医院管理能力，提高经济运行效率，促进实现国有资产完整、保值和增值。其中，由于医院取得的收入类型多样、政策性强、涉及面广，收入内部控制在医院管理中作用和地位日益突出，本文着力于县级公立医院在收入控制中遇到的关键风险点，针对性地提出风险控制措施，以有效防范收入控制漏洞，维护医院合法经济利益，促进医院实现发展战略目标。

县级公立医院收入业务控制主要是对医疗收入、财政拨款收入、科教收入和其他收入全过程控制，它贯穿于医院的预算、价格、医保、核算等环节。

一、现阶段医院收入控制中的风险点

（一）多种结算方式带来的医疗收入控制风险

现阶段浙江省公立医院深入开展医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，信息技术发展带来医院结算方式变革，自助机结算、诊间结算、手机app支付、病区结算、床边、医后付、刷脸支付等多种渠道支付方式像雨后春笋般喷涌而现，给病友带来便捷和体验。信息化进程大大提高了医院整体运行效率，现金收付、保管和转运的风险大大降低，但医疗收入实现过程中的风险因素依然存在，且在不断发生变化。移动支付单边账可能导致漏收或重复收取患者医疗费、非财务人员参与门诊和病区结算可能影响收入的完整性和准确性、对账不及时可能影响账实不等、支付宝微信到账时间延迟可能带来潜在利息损失、信息系统不完善仓促上马可能导致信息效率大打折扣等等。

（二）医疗服务价格调整和医保结算管理变化对医院收入实现的风险

为推进“三医联动”的医疗体制改革，持续完善公立医院价格补偿机制，新成立的各级医疗保障局酝酿或已开展对公立医院医疗服务价格和医保支付方式的改革。医疗价格改革要求在群众负担总体不增加的情况下，通过压缩不合理的药品和医用耗材的使用量、控制不必要检查检验等降费措施，腾出价格空间，合理调整服务性医疗价格。医院作为被动执行政府服务定价的一方，议价能力较弱，部分收费项目执行的十几年前的价格，对比与周边省市的医疗价格普遍较低，医院可能因承诺的降价空间不到位，存在调增部分医疗收入不能实现的风险。医疗保障局由原来粗放型的支付方式逐步向精细化管理的方向转变，医保费用事中审核和总额控制成为医保加强医疗费用控制的两大利器，不仅影响医院医疗收入的实现，甚至医院可能会因为医保总额超支而承担超支部分医药费。

（三）财政拨款收入控制风险

随着国家对财政预算管理越来越重视，全面实施预算绩效管理已经提高到国家治理体系和治理能力现代化的高度。但在基层预算部门仍存在着一些突出问题：年初主管部门未下发财政拨款预算计划，或下发的财政拨款预算不够细化，往往根据上一年度的财政拨款编制，使医院财政拨款收入预算编制缺乏可靠的依据。年中预算执行进度缓慢，年末财政拨款集中下拨，部门下属单位对财政拨款收入执行率可控性较差，可能影响财政拨款支出的执行情况和资金使用效益，继而影响预算绩效目标的实现。

（四）科教收入及其他收入控制风险

除上述医疗收入和财务拨款收入以外，医院主要收入还包括科教收入和其他收入。这两项收入限额标准金额以上须签订经济合同规范双方的权利和义务。医院订立的经济合同未及时经财务部门会签，相关收入未按照权责发生制的原则及时计入，可能影响收入确认的完整性和及时性。医院内控不严，闲置资金未按要求实行公款竞争性存放，部分科教收入和其他收入未按国家相关的法律法规取得，有可能影响医院财务行为的合规性。

二、医院防控收入风险的应对措施

现阶段县级公立医院收入管理中存在上述较为典型控制风险点，需要医院自身不断通过强化财务监管和落实内部控制措施，将医院取得的合法合规的收入真实、完整、准确地反映在财务报告中，并接受第三方审计。

（一）健全内部控制制度，落实内控措施。医院成立由院长负总责的内部控制领导小组，全面领导和监督医院内部控制体系建设的持续运行;由财务科具体负责组织、协调全院的内部控制建设;各职能科室负责本科室的内部控制建设。

1.制定完善的收入控制管理制度，确保医院取得的各项收入符合国家相关法律、法规和政策规定。定期对医疗收入预算完成情况进行分析，根据收入预算、合同相关条款，结合收入实现的进度和水平，通过与预算数、历年执行数、同行业标杆等的对比，查找差距，发现问题。严格执行医疗欠费管理制度，规范欠费授权审批权限和流程，减少和降低医疗欠费发生，同时积极争取财政、保险公司、道路交通事故医疗费用垫付、慈善救助等第三方医疗欠费的补偿。加强对财政拨款资金全过程管理，按项目用途科学编制资金预算，合法合规使用预算资金，并做好财政资金绩效评价工作。

2.加强医院会计核算的准确性、真实性和完整性。各项收入的确认应当遵循政府会计制度对收入确认条件和计量方法，根据经济业务发生的性质正确的使用收入类科目，明确收入与应收应付、冲减支出的区别，不得虚列或者隐瞒收入，不得推迟或者提前确认收入。积极组织开展医院财务报告审计，年度财务报告需经会计师事务所审计，对反映的问题积极整改到位，促进医院提高会计核算水平，提升会计信息质量。

3.加强对经济合同的控制，完善合同流转程序。合同签订之前，由经办人、相关职能科长、分管领导逐级对合同进行审核、会签，共同做好合同管理，必要时请监察室、外聘法律顾问审核合同的合法合规性。合同履行过程中归口职能科实施有效的监督，确保合同正常履行和收入及时完整实现。有条件的可以采用信息化的手段对合同的签订、审核、收款等全过程进行监控。医院要指定专人负责出租资产管理工作，落实租金催缴责任，建立出租资产的档案管理机制，确保租金催缴责任人与财务对账，及时收取追缴租金，必要时要通过常年法律顾问催讨。财务科根据已签订的合同内容督促合同履行，及时办理价款结算并根据权責发生制的原则做好账务处理。

4.加强内部审计的作用。为加强医院内部审计工作，保证内部审计的独立性，医院监察室下设内审办，配备专职内审员，定期对医院财务收支、医疗价格执行、合同执行等事项进行审计，审查收入来源的合理合法性，有无隐匿收入或设置账外账等违法行为。定期核查医院医疗收入和业务数据收否一致，防范收费中存在的舞弊行为。

（二）加强医院业财融合，把收入内部控制放置在医疗业务活动的整个过程。从医疗收入内部控制的角度提升医疗业务活动的管理空间，引导医院运行发展符合医改政策导向，保证经济健康持续发展。

1.加强医院医疗质量检查，建立合理检查、合理用药、合理诊疗的内在激励机制。医院通过绩效工资分配机制、职称晋升等激励措施，合理引导推广和完善临床路径管理，提高诊疗服务质量，从而优化医院收入结构，腾出药品、耗材等非增值性收入空间，提高医疗服务性收入的比重。

2.加强全院职工的收入风险意识。在医保总额控制并按病种付费、床日付费的大环境下，引导医务人员牢固树立收入风险意识，做到应收则收，不错不漏，并做好医嘱记录，减少和降低因收费不规范发生而发生的医保扣款风险。开展对临床非财务结算人员的收费业务培训，定期进行内控检查，对发现的问题及时纠正，规范结算行为。

3.拓宽医疗服务领域，提升医疗服务水平。县级公立医院应区别与基层卫生院，以病种为抓手，立足疑难杂症患者，通过引进新设备、新技术、新项目，提升公立医院的综合诊治能力，引入新的管理理念和管理工具，提升服务能力和服务效率，不断满足人民群众对美好健康生活的需求。

（三）加强财务信息系统控制管理。利用信息技术逐步构筑业财融合的内部控制系统，规范各项具体经济行为，降低人为因素导致内部控制失效的可能性，建立统一高效、互联互通、信息共享的传递渠道。完善医疗收费系统对账功能，财务人员通过校验程序对医院HIS系统和自助结算机采用支付宝、微信、银行卡和市民卡的每一笔预存、支付及退款交易流水账进行校验核对，如发生单边账或未达账项，应及时查明原因予以解决。重点关注医疗收费当中存在异常交易、退費数据，定期进行统计分析，找出原因，防范舞弊行为发生。

参考文献：

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