●刘明强 杜晓燕 徐嘉毓 龙 雨 邱桂荣 黄 港

银屑病是一种以斑块、鳞屑为主要表现的慢性皮肤病，其主要发病机制为表皮的过度增厚及免疫反应[1-2]，同时本病发病与遗传、感染、社会压力、免疫等因素关系密切[3]。漫长的病程及难以消退的皮疹也不断加重着银屑病患者的心理压力。近年来，祖国医学对于银屑病的治疗有了很大的进展，越来越多安全有效的中医外治法被发掘出来，其中走罐疗法就受到了越来越多医生的青睐，走罐疗法可以有效地减轻患者的皮损情况，但缺少相应的系统性评价，笔者于此对走罐治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验进行Meta分析，为临床应用提供进一步的数据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 含有走罐治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验(Randomized controlled trials，RCTs)。文献语种限中文和英文。

1.1.2 研究对象 具有明确的诊断标准（参照《中国临床皮肤性病学》或《皮肤性病学》或《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》或《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]等），确诊为寻常型银屑病，患者年龄、性别、民族不限。

1.1.3 干预方法 实验组以走罐为主进行治疗，对照组未采取走罐疗法。

1.1.4 结局指标 ①PASI 评分：使用银屑病皮损面积及严重程度指数(PASI评分)为观测指标；②临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定的评定方法，有效为治疗前后PASI 评分差值/治疗前PASI 评分≥30%；③生活质量指标；④中医证候评分；⑤局部特征性皮损（红斑、浸润、鳞屑）及瘙痒症状。凡是含有①和②的文献均被纳入研究。

1.2 排除标准①非随机对照试验（自身对照试验）；②治疗组在对照组的治疗基础上除走罐疗法还联合针灸、药浴、UVB 等治疗方法；③重复发表的文献，理论、综述性文献，个案报道；④数据错误或不完整的文献，无法获取全文的文献；⑤动物实验；⑥护理类文献。

1.3 检索文献使用计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台（WANFANG）、维普期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Cochrane Library等数据库，检索文献的时间范围为自建库以来至2019 年10 月。采用主题词+自由词的方式进行检索，中文检索词为：“银屑病”or“寻常性银屑病”and“走罐”or“走罐疗法”or“推罐”等关键词，英文检索词为：“Psoriasis”or“Psoriasis Vulgaris”and“moving cupping”or“Cupping therapy”or“Push can”。

1.4 筛选文献与提取数据通过文献检索，阅读文献标题、摘要、全文内容，进行筛选文献。在纳入的文献中提取相关数据，使用Excel表建立数据库，由一位研究者进行资料导入，另一位研究者阅读文献进行核对，产生分歧时由第3位研究者进行协商统一。质量评价按照的是Cochrane 系统评价手册5.1.0 版RCT偏倚风险评估工具，其中评价的内容有：（1）随机对照实验；（2）是否实施分配隐藏；（3）实验是否实施盲法；（4）结局指标的评定是否盲法；（5）结局指标是否完整；（6）是否选择性报道；（7）是否还有其它偏倚风险。若分析中出现歧义，则加入第三方进行协商处理。

1.5 数据处理数据分析使用cochrane 提供的RevMan5.3软件进行处理。计量资料（连续性变量）采用加权均数差（WMD）或标准均数差（MD）及95%的可信区间（CI）表示，计数资料（二分类变量）采用比值比（OR）及95%的可信区间（CI）表示。各个研究首先进行异质性检验，若I2＞50%，认为有统计学异质性，选择随机效应模型，反之则选择固定效应模型。使用亚组分析或敏感性分析寻找导致异质性的来源。对于临床异质性大和数据来源不明的试验结果采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果通过对CNKI、WANFANG、VIP、CBM、PUBMED、cochrane library 等数据库检索，共获得文献180 篇，通过Endnote X7 软件去重，阅读文献标题、摘要、全文后进行筛选，最终纳入7 篇文献，纳入研究的诊断标准和结局指标均符合标准，无明显差异性。纳入文献的流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量及偏倚风险评价纳入7 篇文献中共4 篇使用了随机数字表法[6-7，9，11]，其余3 篇仅提及随机字样[5，8，10]，2篇文献使用了密封信封进行分配[6，9]，其它5篇文献均未提及分配隐藏[5，7-8，10-11]。纳入的文献均未提及盲法的实施，有1 篇文章报道了脱落病例[6]，选取文献都报道了预设结局指标，都均未说明其它偏倚风险。详见表1、图2及图3。

表1 纳入文献特征表

图2 偏倚风险分析

图3 偏倚风险总结

2.3 Meta分析

2.3.1 疗效评价分析 通过对7 篇文献的有效率进行Meta分析，结果为：P=0.59，I2=0%，表明各研究之间无明显差异性，采用固定效应模型，结果OR=4.60，95%CI[2.73，7.78]，Z=5.71，P＜0.00001，具有统计学意义，说明走罐疗法治疗寻常型银屑病疗效优于对照组。详见图4。

2.3.2 PASI评分分析 对7篇文献的PASI评分进行Meta 分析，结果为：P＜0.00001，I2=93%，说明这7 篇文献中存在差异性较大的研究，通过逐个剔除的筛查方法，发现均未出现显著变化，故该Meta 分析采用随机效应模型，结果MD=-2.77，95%CI[-3.92，-1.61]，Z=4.69，P＜0.00001，说明走罐疗法对于减轻患者全身皮损面积和严重程度优于对照组。详见图5。

2.3.3 皮损严重度评价 银屑病主要的特征性表现为红斑、浸润及鳞屑，对其中的3 篇文献中特征性的皮损进行了亚组分析[6，9，11]，结果为亚组1：MD=-0.77，95%CI[-1.43，-0.10]，亚组2：MD=-0.16，95%CI[-0.31，-0.01]；亚组3：MD=-0.50，95%CI[-0.55，-0.45]；亚组4：MD=-0.46，95%CI[-0.52，-0.41]；总体：MD=-0.50，95%CI[-0.67，-0.33]，表明走罐疗法对寻常型银屑病患者特征型皮损的影响均优于对照组。见图6。

图4 走罐治疗寻常型银屑病有效率Meta分析

图5 走罐疗法对PASI评分影响的Meta分析

图6 亚组分析

2.3.4 中医证候评分及生活质量评分 纳入研究的文献中2 篇对中医证候评分进行了描述[6，9]，进行Meta分析结果为：MD=-1.73，95%CI[-2.16，-1.3]，说明走罐疗法对寻常型银屑病患者中医证候评分的影响优于对照组，见图7。2 篇文献对患者生活质量评分进行了描述[9，11]，进行Meta分析结果为：MD=-1.73，95%CI[-2.16，-1.30]，说明走罐疗法对患者生活质量评分的影响优于对照组，见图8。

图7 中医证候评分Meta分析

图8 DLQI评分Meta分析

2.3.5 不良反应 共有5 篇文献报道进行了不良反应的观察[5-7，9，11]，其中有2篇未出现不良反应[7，9]，余报道的不良反应为灼热、红斑、水疱、肿胀、月经量增多、腹泻，对症处理后症状减轻或消失，均未明显影响研究进程。

3 讨论

本文根据循证医学，对于研究中结局指标判定标准不一致的文献进行了剔除，因此纳入文献数目偏少。Meta 分析结果说明走罐疗法治疗寻常型银屑病的有效率及对PASI评分的影响均优于对照组。

银屑病是皮肤科的常见病，全世界中本病的患病率约达2%～5%［12］。据以往的流行病学调查报道，中国汉族人口中本病的发病率已由0.123% 增至0.470%［13］。银屑病的治疗过程漫长，而走罐疗法经济方便，且对于银屑病的治疗具有一定的疗效。走罐疗法具有拔罐、刮痧、推拿等治疗方法的作用[14]，通过罐体对皮肤的吸附力，并在皮肤上滑行，可以起到温通经络、活血化瘀的作用。同时走罐疗法作用于皮部-孙络-络脉-经络系统，还具有开泄腠理、扶正祛邪的作用［15］。

同时，其它临床研究报道，走罐疗法可降低银屑病患者的复发率［16-17］，使鳞屑减少，斑块变薄，加强外用药物的吸收［18］，并调节患者自身免疫［19］。综上所述，走罐疗法治疗寻常型银屑病比其它治疗方法更具优势，且操作方便、经济有效，值得临床上推广使用。但本研究纳入文献偏少，质量偏差，因此还需大样本、多中心的随机对照盲法试验，以进一步证实走罐疗法治疗寻常型银屑病的有效性，并研究制定出相对有效的走罐方案、走罐介质、走罐手法等，以便临床上广泛的使用，更好地服务于患者。