王杏雨，汪根良，倪 凯

(金华市婺城区第一人民医院 内科，浙江 金华 321075)

慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)是指机体感染乙型肝炎病毒而引起的肝脏坏死和炎症反应，是全球重大的公共卫生问题之一[1]。中国为乙肝中流行区，慢性乙肝患者约为8 600万人，占全球慢性感染者的30%[2-3]。乙肝感染可改变人体肠道菌群结构，减少慢性乙肝患者肠道菌群的多样性，使双歧杆菌、罗氏菌属及类杆菌等益生菌数量显著降低，而肠球菌、肠杆科细菌及酵母菌等条件致病菌显著增多[4]。肠道菌群的失调使有毒代谢产物增加，导致肝脏的炎症损伤，加重肝脏病变并促进慢性乙肝向肝硬化的发展，严重影响患者预后[5]。益生菌作为常用的肠道微生态制剂，在调节肠道菌群中具有重要作用。以往研究指出改善肠道菌群结构在提高乙肝患者的肝功能及预后中具有重要作用[6]。对此，本研究旨在探讨益生菌治疗对慢性乙肝患者肠道菌群、肝功能及肝纤维化指标的影响，为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选择2018年4月—2019年3月在我院就诊的慢性乙肝患者130例作为研究对象。纳入标准：①符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中对慢性乙肝的诊断标准；②未服用影响肠道黏膜通透性的药物及制剂；③对本研究内容及目的知情，并自愿参与本次研究。排除标准：①其他病毒性肝炎感染患者；②存在炎症性肠炎，近期出现消化道出血、感染等消化系统疾病；③失代偿期肝硬化患者、肝癌患者；④严重心肾功能障碍、肝性脑病患者；⑤处于妊娠或哺乳期妇女。根据电脑产生的随机数字将纳入的患者分为对照组和观察组，每组65例。观察组男45例、女20例，年龄22～65岁，病程6月～4年；对照组男39例、女26例，年龄26～69岁，病程8月～5年；2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过本院伦理委员会批准。

表1 患者一般资料情况

1.2 治疗 所有患者给予保肝、营养支持等常规治疗。观察组另给予益生菌治疗，加服双歧杆菌四联活菌片(杭州龙达新科生物制药有限公司，国药准字S20060010)。于餐后口服服药，一次3片，每天3次，疗程为3个月。服药期间嘱患者忌食辛辣等刺激性食物。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 肠道菌群 治疗前及治疗后3个月后，收集2组患者的新鲜粪便样本，采用Linegene 9600型荧光定量PCR仪(杭州博日科技有限公司)，采用荧光定量PCR技术检测肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌属、乳酸杆菌、梭菌的数目。

1.3.2 肝功能 治疗前及治疗3个月后，分别取2组患者清晨空腹肘静脉血5 mL，离心后检测肝功能指标。采用全自动生化分析仪(日立7600)检测2组患者治疗前后的谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及总胆红素(total bilirubin, TBIL)水平。

1.3.3 肝纤维化指标 治疗前及治疗3个月后，采用化学发光免疫分析法检测2组患者的肝纤维化指标，包括透明质酸酶(hyaluronidase, HA)，层粘蛋白(laminin, LN)，III型前胶原(procollagen, PCIII)、IV型胶原(IV-C)。试剂盒选自北京绑定泰克生物公司，实验步骤均严格按照说明书执行。

2 结果

2.1 治疗前后患者肠道菌群数量的比较 治疗前，2组患者肠道菌群含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者的双歧杆菌及乳酸杆菌数量显著高于对照组，肠杆菌、肠球菌数量显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组患者梭菌数量无显著改变(P>0.05)。见表2。

2.2 治疗前后2组患者肝功能的比较 治疗前，2组患者肝功能各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者AST、ALT、TBIL均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 治疗前后2组患者肝纤维化指标的比较 治疗前，2组患者肝纤维化各项指标差异无统计学差异(P>0.05)。治疗后，观察组患者的HA、LN、PCIII及IV-C均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 治疗前后2组患者肠道菌群数量比较

表3 治疗前后2组患者肝功能指标对比

表4 治疗前后2组患者肝纤维化指标对比

3 讨论

乙型肝炎病毒感染是全球重大的公共卫生问题之一。据世界卫生组织统计，全球约有20亿以上的人感染过乙肝，其中2.57亿人为慢性乙肝感染者，每年约78万人死于乙肝感染相关的并发症，包括肝硬化和肝细胞癌[8]。在中国，每年因乙肝感染相关肝硬化或肝癌死亡人数近30万人，占全球乙肝感染相关死亡的37%～50%。尽管我国实施了以预防为主的综合性防控策略，使乙肝新发感染率显著下降，得到国际社会的普遍肯定[9]，但我国乙肝患者基数大，慢性乙肝相关的医疗问题仍较为突出。其中，乙肝病毒感染导致的肝纤维化是慢性乙肝管理的主要问题之一。乙肝感染后，在各种致病因素的作用下可促进肝星状细胞的激活，通过旁分泌及自分泌机制促进炎症介质的释放和细胞外基质的大量沉积，在炎症损伤及修复反应的共同作用下可最终导致肝硬化[10-11]。而肝硬化是不可逆的严重性肝脏疾病，大大增加了乙肝相关疾病负担[12]。

近年来，随着肠-肝轴理论的建立，研究指出肝纤维化的发展和肠道菌群间存在密切关系。郑婷婷等[13]的研究探讨了慢性乙肝及肝硬化患者的肠道菌群结构差异，研究采用粪便细菌基因组DNA提取试剂盒提取粪便肠道菌群DNA，同时应用16SrDNA测序技术检测肠道菌群，研究显示慢性乙肝患者中拟杆菌门丰度显著高于健康人，肝硬化患者中变形菌门丰度显著高于健康人，而普氏菌属、噬胆菌属、Blautia属丰度相比健康人减少。目前研究认为，肠道菌群失调致肝纤维化机制主要和肠道屏障功能破坏，肠壁通透性增加及内毒素生成增多有关[14-15]。当肠道菌群失衡后，细菌及其产物易移位至门静脉，激活肝细胞中的Toll样受体信号，进而导致炎症和氧化应激反应，促进了肝纤维化的发展。同时，肠道菌群失活后导致内毒素生成增多，而过多的内毒素需要肝脏解毒，因此，当超过肝脏自身的代偿能力后便会引起肝脏损伤。同时，过多的内毒素可通过肠源性感染促进肝纤维化的发展。

以往研究指出，益生菌可维持、恢复胃肠道屏障的完整性，增强肠道黏膜屏障功能，降低肠黏膜通透性，以阻止内毒素入血，减轻对肝功能的损害。对此，本研究探讨了益生菌治疗在改善慢性乙肝患者肠道菌群、肝功能及肝纤维化中的作用，并发现3个月的益生菌治疗可提高慢性乙肝患者肠道有益菌含量，包括双歧杆菌及乳酸杆菌，并使条件致病菌含量下降。此外，干预前，2组患者肝功能均受到不同程度的影响，可能由于本研究纳入的慢性乙肝患者平均病程为(2.49±1.37)年，随着感染时间的延长，导致被感染的肝细胞逐渐增多，而相应宿主对受感染细胞的免疫反应导致肝脏受损范围扩大，广泛肝细胞损伤、修复等最终导致慢性乙肝患者肝功能的异常[16]。在进行益生菌治疗后，观察组患者肝功能指标(AST、ALT、TBIL)及肝纤维指标(HA、LN、PCIII、IV-C)均显著下降，肝功能得到改善。以往研究得到了和本研究相似的结论。例如，Xia等[17]的研究将益生菌(丁酸梭菌联合婴儿双歧杆菌)应用于肝硬化患者中，共持续3个月，结果指出益生菌治疗组患者肠道优势菌显著增多，包括梭状牙孢杆菌及双歧杆菌，而肠球菌及肠杆菌则显著减少。此外，Wang等[18]的研究中指出益生菌治疗可降低丙氨酸及天冬氨酸水平，改善患者的肝功能。这可能由于益生菌可减少由于肠道菌群紊乱对肝功能造成的损害，改善肝纤维化过程；同时益生菌也可有效地改善肠道菌群构成，改善患者的新陈代谢，减少内毒素对肝脏造成的损害，从而减缓或阻止慢性乙肝患者的肝纤维化过程，并最终改善肝功能[19]。

综上所述，益生菌治疗在改善慢性乙肝患者肠道菌群、肝功能及肝纤维化中具有重要作用，可在临床中进行进一步应用。