陈红丽，陈保红，钱振萍

(象山县人民医院 呼吸内科，浙江 象山 315700)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，简称慢阻肺，是一种以气道气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、呼吸困难等[1]。COPD是全球主要公共卫生重大问题之一，世界卫生组织预测到2020年该病将位居全球疾病经济负担排名的第5位[2]。在COPD的诊断与治疗过程中，会出现各种医疗风险，若患者不能准确评估医疗风险的概率和严重程度，将直接因为做出不合理的决策而延误病情。20世纪60年代，风险感知的概念被应用于消费者的风险评估中，最近10年来，风险感知开始被应用于医疗服务的风险评估中[3-4]。本研究调查COPD患者的医疗风险感知情况，并分析相关影响因素，旨在了解COPD患者对医疗风险的认知水平，为实施有效的医患沟通与健康干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2018年12月象山县人民医院呼吸内科收治的COPD患者。纳入标准：①符合慢性阻塞性肺病的诊断标准[5]；②年龄40～85岁；③病程超过1年；④经治疗后病情处于稳定状态；⑤自愿参加本研究。排除标准：①意识不清，存在沟通障碍；②伴有严重心、脑、肾器官功能衰竭。

1.2 问卷调查

1.2.1 调查工具 采用自行设计的社会人口学特征和疾病资料问卷，调查COPD患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、户口、居住状况、家庭人均月收入、医保类型、病程、疾病严重程度等。采用基于方蕾等[6]设计的慢性病患者风险感知问卷，评估慢性阻塞性肺病患者的医疗风险感知情况。该问卷包括3个维度，共含12个条目，分别为：身体诊疗风险(含5个条目)、经济风险(含4个条目)、社会心理风险(含3个条目)。各条目评分范围为1～5分，依次代表完全不担心、基本不担心、有点担心、担心、非常担心，问卷总分为60分。感知风险总评分等于各维度评分的平均值。将COPD患者感知风险总评分划分为低、中、高3个水平。小于总评分均值减标准差的为低水平；大于总评分均值加标准差的为高水平；介于2者之间的为中水平。

1.2.2 调查方法 调查员发放问卷前需向COPD患者阐明本研究的目的、调查方法及问卷填写方法，征得同意后发放问卷并进行指导，待患者自行填写完成后回收问卷。本次调查发放问卷385份，回收问卷379份，其中362份为有效问卷，问卷有效回收率为94.0%。

1.3 统计学方法 应用Epidata 3.0软件，双人双份录入数据，建立患者社会人口学资料和疾病学资料、风险感知评分的数据库，数据通过SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料由均数±标准差描述；计数资料以频数、百分比表示。通过单因素方差分析研究不同慢性阻塞性肺病患者医疗风险感知的影响因素；多元回归分析研究风险感知评分偏高的危险因素。检验标准P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 风险感知评分情况 362例COPD患者的身体诊疗风险评分、经济风险评分、社会心理风险评分与风险感知总评分见表1。风险感知总评分不高于28分为风险感知水平低，共53例，占14.6%；总评分介于29～39分为风险感知水平中等，共267例，占73.8%；不低于40分为风险感知水平高，共42例，占11.6%。

表1 COPD患者的风险感知情况(n=362，分)

2.2 风险感知评分的单因素方差分析 慢性阻塞性肺病患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、户口、居住状况、家庭收入、医疗报销类型、病程、疾病严重程度资料见表2。采用单因素方差法分析COPD患者不同社会人口学特征、疾病特征下的风险感知总评分差异性，结果显示：不同年龄、性别、婚姻状况、户口、居住状况患者的风险感知总评分差异无统计学意义(P>0.05)；不同文化程度、家庭收入、医疗报销类型、病程、疾病严重程度患者的风险感知总评分差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 COPD患者风险感知影响因素的单因素方差分析(n=362)

2.3 风险感知评分影响因素的多元回归分析 选择单因素方差分析中对风险感知总评分的影响具有统计学意义的变量(文化程度、家庭收入、医疗报销类型、病程、疾病严重程度)作为自变量，以风险感知总评分值作为因变量，进行多元回归分析，自变量的赋值情况见表3，回归分析结果见表4。回归方程F=188.042，P<0.001，数据拟合性较好。结果显示，文化程度、家庭收入、医疗报销类型、病程、疾病严重程度均与COPD患者风险感知评分有关(P<0.05)。当标准偏回归系数(β)为负数时，参照(=“0”)所对应的患者风险感知总评分最高，靠近参照的自变量会使总评分上升，即文化程度越低、家庭人均月收入越低，其总评分越高。当β值为正数时，参照所对应的风险感知总评分最低，偏离参照的自变量会使总评分上升，即医疗报销类型的自费比例越高、病程越长、疾病严重程度越重，总评分越高。

表3 多元回归分析中自变量的赋值情况

表4 COPD患者风险感知总评分的多元回归分析

3 讨论

COPD起病隐匿、病情迁延不愈、病程长，在其诊断、治疗与康复过程中，患者将面临各种医疗风险，且致残率、致死率居高不下[7]。医护人员应重视COPD患者遇到的各类医疗风险，如诊断的正确性、治疗的规范性、抗炎药物的使用、支气管扩张剂的使用、肺功能复查的及时性、氧疗的必要性、稳定期的处理、不良反应的应对、合并症的治疗、肺康复的训练、健康干预、自我管理等方面[8-10]。

医疗风险感知指人们对医疗风险发生概率和严重程度的认识和理解，是基于客观医疗风险的主观感知[11]。医疗风险感知的维度可划分为身体风险、诊疗风险、时间风险、经济风险、社会风险、心理风险等[12]。目前，慢性疾病的医疗风险感知相关文献的报道较少，主要涉及肿瘤、冠心病、糖尿病等疾病，鲜见针对慢性阻塞性肺病患者的研究资料[13-15]。本文研究了慢性阻塞性肺病患者医疗风险感知的3个维度，身体诊疗风险：医疗服务损害健康的风险，治疗不当导致不良后果的风险；经济风险：医疗服务支出费用超出预期或能力，引起经济负担的风险；社会心理风险：接受的医疗服务不被他人理解，造成不安心理的风险。结果显示，COPD患者总体的风险感知水平较高，总评分为(34.38 ± 5.58)分，中、高水平患者比例共占85.4%。国内对于慢病风险感知的研究也显示患者认为自身面临的医疗风险较高，如吴小钦等[8]报道冠心病患者风险感知总分为(38.69 ± 7.63)分(总分60分)，经济风险和社会心理风险感知过高会使患者采取消极的医学应对方式。裴霄等[15]报道糖尿病患者风险感知总分为(38.68 ± 7.10)分(总分60分)，认为风险感知过高会降低护患关系信任水平。

研究显示，探讨患者医疗风险感知的影响因素，可以提高规避风险的效率，促进疾病的治愈[16]。本研究结果显示，不同文化程度、家庭收入、医疗报销类型、病程、疾病严重程度的慢性阻塞性肺病患者风险感知总评分差异显著，当患者文化程度为初中以下、家庭人均月收入<1 000元、医疗报销类型为自费、病程>10年、疾病重的患者的风险感知总评分达最高。经济收入偏低，医疗报销比例偏低的患者，普遍担心花了钱却无法缓解或治愈疾病，也担心过高的医疗服务支出将对家庭造成巨大负担。此外，部分患者使用的医疗服务往往因价格限制，而非最优治疗方案，还需担心较廉价的医疗用品对自身健康带来的副作用[17]。病程长及疾病重的患者往往经历过多次疾病反复与并发症出现的情况，患者更容易产生不同程度的心理障碍。主要原因在于COPD的生理与病理改变具有不可逆性，随时间积累而加重，至今仍缺少可逆转气流受限引发症状的特效药物[18]。文化程度低的患者大多缺乏对COPD治疗效果、疾病并发症、药物不良反应、预防措施等方面的健康知识，同时与医护人员的有效沟通也较少。

综上所述，COPD患者整体的风险感知处于较高水平，文化程度初中及以下、家庭人均月收入<1 000元、医疗报销类型为自费、病程>10年、疾病重均影响患者风险感知总情况。应针对风险感知的影响因素，加强对COPD患者的风险管理，提高医疗服务质量，从而降低患者的医疗风险感知水平。如强化医护人员的专业知识与技能，重视对患者的健康教育；制定经济有效的治疗方案，减少医疗服务中可避免的收费行为；加强患者的社会支持工作，提供必要的心理护理；等等。