陈苏萍，徐辽杭

(东阳市人民医院 心血管内科，浙江 东阳 322100)

随着社会节奏的加快和居民饮食结构的改变，慢性心衰的发病率不断增长。由于心衰病程比较长，居民认知不到位，反复发作，经济压力大等原因，造成了慢性心衰患者心理负担重[1]。有研究显示，慢性心衰患者中再入院率高达50%[2]，焦虑情绪严重影响患者的生活质量，且抑郁情绪在患者的再入院率中扮演了非常重要的角色[3]。心理调适是根据环境和自身发展需要对自己进行的心理调节和控制[4]，以达到维持心理平衡的目的。本研究关注慢性心衰患者的心理，将心理调适应用于慢性心衰患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2018年6月的慢性心衰伴有抑郁的患者共107例。纳入标准：住院天数在10天以上，确诊为慢性心衰的患者；按照综合医院焦虑抑郁量表评分筛选出焦虑或抑郁(焦虑得分或抑郁得分≥8分)，有良好的沟通和表达能力，知情同意。排除标准：依从性差、合并其他系统的严重疾病。按照随机数字表法将患者随机分为观察组53例和对照组54例，两组的年龄、心功能水平、文化程度等差异没有统计学意义(P>0.05)。所有患者均接受传统的护理方法：住院期间进行用药指导、健康宣教，对患者不懂的内容进行解释，出院后7天、1个月，2个月，3个月分别进行随访，了解患者情况，解决患者在康复中的问题，观察组在此基础上接受每周1次的心理调适，从入院后持续到出院后三个月。

1.2 心理调适

1.2.1 干预方式 住院期间进行面对面的干预，出院后通过电话或微信的形式为主、面对面为辅的形式进行干预，每月定期举行病友交流座谈会。

1.2.2 干预内容 (1)评估患者的饮食知识、用药知识、运动知识、作息知识、心理知识以及对疾病和治疗的理解、应对方式，了解患者不合理的认知和行为。(2)将患者不良的认知和行为进行总结归纳，例如有些患者认为自己得病了全家人就应该围着自己转，对于这种态度，研究者首先要和患者一起分析其心理，引导患者认识以自己的意志决定事物的发展是不对的，与患者一起制定改进目标，例如降低对他人的期待，并将目标分解成一步步的小目标，如自己的事情自己做，有什么想法及时和家属沟通等，并制成小标贴，贴在患者显眼的地方，督促患者实施，进行情景模拟，创造条件让患者站在对方的角度去思考问题，从而悦纳他人。在下次干预时重点了解上次目标实现情况，对患者在每一个阶段达到的目标给予赞扬，提高患者的信心和依从性，对于其没有达到的目标，与患者一起分析原因，帮助患者形成良好的应对方式。经常说鼓励性的语言，例如：我相信你！强化患者自我管理的信心和依从性。(3)鼓励患者的新朋好友参与到疾病的护理和康复过程中去，让亲朋好友多鼓励关心患者，并且定期举行病友交流座谈会，1个月一次，在座谈会举行前，研究者通过微信或电话的形式通知患者，病友交流座谈会主要是由慢性心衰患者以及医护人员组成，医护人员主要对慢性心衰患者在康复过程中遇到的问题进行解答，同时，病友之间互相讨论阶段性遇到的问题以及自己克服问题的历程，并且让恢复好的患者现身说法，增加其他病友克服疾病的信心。(4)预留研究者电话给每位患者，如有任何疑问或不适，随时联系。(5)引导患者留意生活中美好的事情，每天写自己身边有趣的事情的日记，养成感恩与幽默的品质。可以带患者去接触一些心态阳光的截肢患者，让其改变心理参照，因此心理得到满足，从而悦纳自己。(6)教会患者肌肉放松训练的方法和音乐疗法，每天1次，给患者发放记录表，训练完毕要在记录表上做记录，如果一周有3次没有训练，则将其剔除样本。肌肉放松训练由经过精神科培训并接受考核的护士完成。

1.3 观察指标及测量

1.3.1 焦虑抑郁 入院时、出院后3个月，采用综合医院焦虑抑郁量表[5]评估患者的情绪。共14个条目2个维度(每个维度均为7个条目)，每个条目按照0～3分进行评定，各个维度得分在0～7分提示正常，得分大于等于8分提示有焦虑或抑郁情绪，其中，8～10分、11～15分、16～21分分别为轻度、中度、重度焦虑/抑郁情绪。

1.3.2 B型脑钠肽 在患者入院、出院时、出院后3个月，清晨空腹抽静脉血2 mL进行测量。

1.4 质量控制 由精神科护士对研究者进行肌肉放松训练和音乐疗法的培训和指导，并负责专业的心理分析和指导。由不参与研究的2名护士负责资料的收集，收集资料前经过统一的培训。研究者参与过心理学培训，取得心理二级心理咨询师资格。

2 结果

2.1 干预前后患者焦虑抑郁得分的比较 干预前，两组患者的焦虑及抑郁得分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组患者的焦虑得分显著降低，且观察组低于对照组，两组患者抑郁得分也显著降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组患者焦虑抑郁得分比较

注：*与对照组同期比较，P<0.05。

2.2 干预前后患者BNP的变化 干预前(入院时)，两组患者的BNP水平差异没有统计学意义(P=0.232)。出院时、出院3月后，两组患者的BNP水平均显著下降，且观察组均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。对两组患者的BNP进行重复测量方差分析，分组效应和时间效应之间存在交互作用(F=61.934，P<0.05)，即时间因素和组别因素对两组患者入院时、出院时、出院后3个月BNP的变化起作用。结合数据发现，观察组和对照组的BNP在出院时和出院后3个月均呈下降趋势，但观察组下降程度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后患者BNP水平的变化(pg/mL)

注：a不同组别间比较，P<0.05；b不同时间比较，P<0.05；c组别×时间的交互作用，P<0.05。

3 讨论

由于长期的呼吸困难、乏力的症状，使得慢性心衰患者不良情绪较严重，抑郁情绪的发生率为21.6%，焦虑抑郁情绪发病率为33.3%[6]，不仅给患者的生活带来负面影响，而且增加冠脉不良事件的发生率[7]。因此，改善不良情绪对改善慢性心衰患者的预后有着非常重要的作用[1]。

心理调适就是改善患者的不良心理状态，创造快乐的心态。而心理调适的理论基础是情感发生发展的规律，而需要、认知和态度会影响情感的发生发展，本研究通过与患者的交谈，了解患者存在的不良心理，与患者分析原因，找到影响患者心理的因素，引导患者树立合理的期望值，纠正患者对于疾病、不良行为的认知，不仅树立了自我管理的意识和能力，而且从态度上改变了患者对事物的看法，提高心理弹性水平，调动自身积极力量，提高个人积极感受。

心理弹性是个体面对创伤、悲伤时的心理调适过程[8]，是心理调适的基础[4]，有研究认为通过提高患者的自我效能可以有效提高其心理弹性[9]。本研究通过对患者的疾病知识、行为进行评估，发现其存在的不足，并将其不足制定成小目标，患者可以朝着小目标一步步地实现，研究者通过对患者实现目标的程度给予其鼓励和赞扬，通过患者的直接经验提高其自我效能，另外与病友的交谈和亲朋好友的鼓励也可以提高患者的自我效能。

同时，本研究还采用了艾斯利的ABC理论，A是指诱发事件，B是指个体对事件的认知，C是指个体的行为和最终的结果，导致个体出现最终的行为和结果不是诱发事件的直接结果，而是由于个体对事件的认知的结果。本研究通过纠正患者对疾病知识和行为以及生活中诱发事件的不良认知，从而改变患者的应对行为和方式，改善其不良心理状态。此外，肌肉放松训练和音乐疗法可以提高患者自我管理情绪的能力，写日志使患者开始慢慢地感受到和留意到生活中的美好，从而调节心理。

BNP在临床中可以有效预测心衰患者的预后[10]。本研究发现，干预后，观察组的BNP水平显著低于对照组。机理可能是：焦虑抑郁情绪可以引起儿茶酚胺水平的增高，皮质醇水平改变，炎症因子释放，以及能加强肾素-血管紧张素-醛固酮的影响和作用。儿茶酚胺水平和BNP呈中度相关[11]，而肾素-血管紧张素-醛固酮可以导致水钠潴留，加重心脏负荷和影响心肌细胞。而心理调适正是通过改善患者的焦虑抑郁情绪，从而减少儿茶酚胺的含量、减轻肾素-血管紧张素-醛固酮的作用，进而降低患者的BNP水平。

综上所述，心理调适可以改善慢性心衰患者的焦虑抑郁情绪，降低脑钠肽水平，值得在临床进行推广使用。