纪忠宇

患者男，76岁，发作性胸痛9年，胸痛加重3 h不缓解,于2017年10月19日急诊入院。入院时心电图检查显示: 心室率58次/min，未见窦性P波，QRS波群时限142 ms，QRS电轴104°，R-R间期匀齐，Ⅰ、aVL、V4导联呈QS型，V1导联呈QR型，V2导联呈Qr型，V3导联呈Qrs型，V5导联呈qRs型。ST段：V1～V3导联抬高0.10～0.30 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.125 mV。T波：Ⅰ、aVL、V2～V6导联倒置，Ⅱ导联低平。QT/QTc为498/488 ms。心电图诊断：疑似交界性心律伴完全性右束支阻滞、加速性室性心律，提示急性前间壁、前壁心肌梗死演变期。见图1。

生化检查：肌钙蛋白T 3.10 ng/mL，肌酸激酶2284.5 U/L，肌酸激酶同工酶定量41.73 ng/mL，脑钠肽前体228.9 pg/mL。冠脉造影： 左主干节段性狭窄70%，前降支中段闭塞，经皮冠状动脉介入治疗后再通。右冠脉中段狭窄50%。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，冠脉支架术后。

图1 患者胸痛3 h不缓解入院时心电图

发病5 h后描记心电图(图2)，前降支PCI术后，窦性心动过缓，心率47次/min。PR间期188 ms，QRS波时限88 ms,QRS电轴61°，V1～V4导联呈QS型。ST段：V1～V3导联抬高0.10～0.225 mV。T波：Ⅰ、aVL、V3～V6导联倒置，V2导联正负双向，QT/QTc 514/454 ms。提示急性心肌梗死演变期(前间壁、前壁)。心电图诊断：窦性心动过缓；急性前间壁、前壁心肌梗死演变期；QT/QTc延长。

图2 发病5 h心电图

讨论临床诊断急性心肌梗死心电图通常是在窦性心律或房性节律及交界性节律下进行的。当遇到梗死性室性异位心律时，诊断急性心肌梗死成为一个难题。因为梗死性室性异位心律可部分或完全掩盖急性心肌梗死心电图波形。但在某些情况下，心肌梗死波形可能在心电图上表现出来[1]。

本例图1诊断加速的室性自主心律的依据是QRS波形与图2中的窦性QRS波形不同。室性QRS波群时限没有梗死性室性异位心律宽,室性QRS波群很可能起自右室间隔侧上部，此处最先除极的部位背离梗死区，在起始向量指向左后方，在V1～V4导联上出现梗死性Q波(QS波)，前间壁及前壁心肌梗死性Q波(QS波)仍能在梗死性室性异位心律中表现出来[2],国内已有零星报道,值得持续关注分析。