戴静 龙佑玲 潘二明 卢僖 黄雯 李娟

作为左束支的一个分支，多数人存在左间隔支，它由左前降支供血；由于左间隔支的解剖结构具有较大的变异性，故缺乏特征性心电图表现，很难在临床中诱发其阻滞图形。因此，《2009年AHA/ACCF/HRS心电图指南》建议不再使用“间隔支阻滞”这一概念，但左间隔支是客观存在的，间隔向量在初始向量中并没有改变[1]，其发生阻滞时心电向量图在初始向量中会发生改变。本文通过观察34例左间隔支阻滞心电向量图的改变及其心电图表现，为临床研究提供一些诊断依据，并提示临床工作者重视左间隔支阻滞存在的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2017年10月至2018年12月进行心电向量图检查中呈左间隔支阻滞表现的34例病例作为观察对象。其中女26例，年龄45～88(66.85±10.87)岁；男8例，年龄40～80(59.88±12.18)岁。所选病例均为窦性心律，从而避免了定标时异位心律对QRS环向量的影响。

1.2 方法

使用河南华南医电科技有限公司生产的GY-5200E立体心电图仪，采取Frank导联进行心电向量图描记，采用Wilson导联描记心电图。部分心电图采用谷山丰网络心电系统描记。

左间隔支阻滞心电向量图诊断按照Nakaya制定的诊断标准[2]，即符合下列条件之一，并能除外正常变异(逆钟向转位)、右心室肥厚、A型心室预激、正后壁心肌梗死。

① 横面(H)最大QRS环向量在45°之前，向前向量占总面积的1/2以上。

② 横面(H)最大QRS环向量在30°之前，向前向量占总面积的2/3以上。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 心电向量图

左间隔支阻滞心电向量图横面(H)最大QRS环向量在45°～67°者8例(如图1)，向前向量占总面积的(64.62±6.37)%；横面(H)最大QRS环向量在30°～44°者26例(如图2)，向前向量占总面积的(71.32±8.18)%。横面(H)起始右前12例(占35.29%)，其起始右前时间平均为(11.88±1.14)ms；横面(H)起始左前22例(占64.71%)；横面(H)QRS环均呈逆钟向转位，T环20例呈逆钟向运行、12例呈顺钟向转位、2例呈“8”字形运行；伴左前分支阻滞图形1例(图3)。

图1 横面最大QRS环向量在45°～67°时的左间隔支阻滞病例心电向量图和心电图

2.2 心电图

15例V1～V3导联R/S>1(占44.12%)；15例V1导联 R/S>1(44.12%)；31例V2导联R/S>1(91.18%)； 33例V3导联R/S>1(97.06%)； RV2>RV6>1者31例(91.18%)；Ⅰ导联无Q波33例(97.06%)，V5和V6导联均无Q波为27例(79.41%)；Ⅰ、V5、V6导联有Q波者时限均<20 ms，振幅均<0.1 mV；伴左前分支阻滞图形1例。

3 讨论

19世纪末和20世纪初解剖学、组织学等研究证实了左间隔支的解剖特点，从1960年开始，临床已制定出左间隔支阻滞的心电向量图及心电图的诊断标准。本研究按照目前国内外认可的Nakaya等制定的左间隔支阻滞心电向量图诊断标准入选的34例心电向量图中，H面QRS环右前向量减少或消失，且大部分面积在左前。这是因为左束支分为左间隔支、左前分支及左后分支，正常情况下激动沿三分支几乎同时到达心室，左间隔支略提前。左间隔支多数分布区域室间隔除极向量指向右前上或下；左前分支激动向量指向左前上方，左后分支激动向量指向右后下方，左前分支与左后分支除极向量方向相反，通常会综合抵消，正常QRS初始向量主要决定于左间隔支的激动。当左间隔支阻滞时，室上性激动先通过左束支的左前、左后分支及右束支下传心室，正常的室间隔左侧面左向右的除极向量消失，此时室间隔右侧面的除极向量便由右指向左，此向量则正对左侧导联(Ⅰ、aVL、V5和V6)，在这些导联中表现为正常的间隔Q波减小或消失。与此同时通过左前及左后分支下传的激动，再引起左室前上壁及后下壁除极，并通过浦肯野纤维网吻合处传至左间隔支分布的室间隔区域，使室间隔左侧面的延缓除极几乎与左室心尖部、前壁同步发生，从而导致QRS环的中期向量前移，向前面积增大，使QRS环向量在左前下展开。由于这部分向量投影在心电图的V1～V3导联的正侧，因此，在V1～V3导联出现R波增高。本组的心电图变化与心电向量图改变符合，并与李春山[3]描述的左间隔分支传导阻滞一致，也与鲁端[4]描述的左间隔分支传导阻滞A型类似。鲁端提到V1～V3导联中的R/S>2，本组中不同的是V1～V3导联中没有R/S>2者，而有15例V1～V3导联R/S>1者(44.12%)；本组也没观察到QRS初始向量指向左后型(B型)，这有待以后更多的病例观察。本组中多分支阻滞型较少，仅有1例伴左前分支阻滞(图3)。本研究中向量起始右前12例(35.29%)，右前时间平均为(11.88±1.14)ms， 随后转向左前，与李春山[3]描述的起始于右前者时间应<10 ms稍有差异，是否与样本量有关尚待进一步观察。心电图表现V1～V3导联R/S>1或V2～V3导联均有R/S>1，同时RV2>RV6及V5～V6、Ⅰ导联Q波消失或<20 ms，振幅<0.1 mV者可能存在左间隔支传导阻滞，应结合临床资料、与过去心电图对比[5]及结合心电向量图检查分析。诊断时应与下列改变相鉴别：① 正常变异(逆钟向转位)：正常成人的横面QRS环最大向量向左前者并不少见，但向前偏移的程度较轻，达到左间隔支阻滞者很少见，扁平胸及直背综合征心脏正常者有类似表现，临床上可以鉴别[6]；② 右心室肥大：结合病史、X线、超声、体格检查可鉴别；③ 正后壁心肌梗死：多伴有下壁心肌梗死，V5～V6常有Q波、后壁导联心电图改变及病史；④ A型心室预激：H面左前运行缓慢的起始向量，再结合心电图改变可鉴别。

图2 横面最大QRS环向量在30°～44°的左间隔支阻滞病例心电向量图和心电图

图3 左间隔支阻滞伴左前分支阻滞病例的心电向量图及心电图

综上，本研究主要对左间隔支阻滞的心电向量图及心电图表现进行分析，心电向量图诊断标准相对统一、简便，结合临床2项检查项目的运用可提高诊断的可靠性。