何 莉 黄燕林 侯璐蒙 杨玉颖 刘玲玲 赵 萍

(1 广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021，电子邮箱：390070965@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院急诊科，南宁市 530021)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为威胁全世界公共健康问题的疾病之一，具有高死亡率、高住院率和高治疗费用等特点。血液透析是终末期肾脏病替代疗法之一，能有效改善患者临床症状，延长患者生存时间。但透析过程中常出现相关并发症，其中以慢性肾脏病矿物质与骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)最为常见。改善全球肾脏病预后组织于2009年首次颁布了CKD-MBD临床实践指南[1]，2017年再次对该指南进行修正并于同年6月颁布了新版CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南[2]。新指南指出，在CKD-MBD的防治过程中血钙、血磷、免疫反应性甲状旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)占有同等重要的地位。国外关于CKD-MBD的多中心研究显示，透析患者血钙、磷、iPTH达标率均处于中下水平，三项同时达标率处于较低水平[3-4]。我国相关的研究资料也显示，透析患者CKD-MBD患病率极高且血磷、钙、iPTH达标情况均不理想[5-8]。目前临床对CKD-MBD患者主要采取透析、钙磷代谢药物及饮食控制相结合的治疗方式,但患者的自我管理现状并不理想[9]。5E康复模式于1994年由国际康复协会提出，该模式主要包括鼓励(encouragement)、教育(education)、锻炼(exercise)、工作(employment)、评估(evaluation)5个模块[10-11]，该模式已被运用于多种慢性病管理中，且效果显著[12-14]。本研究以5E康复模式为基础对行维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗的CKD-MBD患者进行延续性护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2017年6月在我院血液净化部进行MHD的CKD-MBD患者88例作为研究对象，纳入标准：(1)符合CKD-MBD诊断标准[15]；(2)年龄18～80岁，接受MHD≥3个月；(3)无意识障碍，能进行正常的语言沟通；(4)同意并签署知情同意书。排除标准：(1)病情不稳定、近期有大手术；(2)智力低下、语言理解能力差、心理状态不稳定或严重精神疾病的患者；(3)已参与其他研究或不同意参与本研究患者。将周一、周三、周五进行MHD的患者纳入干预组，周二、周四、周六进行MHD的患者纳入对照组，每组44例。干预6个月后，88例患者中最终有83例(干预组41例、对照组42例)完成本研究。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审议批准。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为Fisher确切概率法。

1.2 方法

1.2.1 对照组：接受常规动静脉内瘘护理、进行透析相关健康教育，同时进行药物服用方式与饮食指导、心理护理等。针对患者不合理的生活方式、饮食习惯进行讨论，告知其不遵从透析治疗及饮食建议带来的不良后果，向其发放《血液透析健康知识手册》。根据患者平日运动、饮食习惯进行指导，制定适于患者的运动项目及饮食清单。邀请患者加入血液透析微信群，每周在群内分享相关知识，2次/周，对患者提出的疑问及时解答。

1.2.2 干预组：采用基于5E康复模式的延续性护理进行干预。

1.2.2.1 鼓励：鼓励应贯穿于整个干预过程，告知患者不能只依赖于血液透析和药物治疗来防治CKD-MBD的发展，而要通过良好的自我管理及饮食治疗改善CKD-MBD的现状。研究者可与患者进行面对面交流或通过电话、微信等与患者及家属进行沟通，获得其认同与支持，鼓励家属配合对患者日常饮食、用药进行监督并及时反馈。

1.2.2.2 教育：(1)疾病知识。向患者发放CKD-MBD患者教育手册并利用约20 min时间向患者讲解CKD-MBD的发病原因。每周由专科医生和专职护士以小讲堂方式进行为时30～40 min的CKD-MBD专题讲座，讲授中采用幻灯片的形式，幻灯片中插入相关的彩色图片，易于患者理解。透析中心滚动播放高磷血症动画小短片。(2)饮食知识。给患者发放食物成分表，并指导患者根据食物成分表进行饮食的调整。告知患者限制磷饮食能够有效降低肠道对磷的吸收。(3)用药知识。发放药物时向患者及家属讲解服药相关知识并发放服药记录单，并使其了解维持钙磷代谢平衡的磷结合剂的使用方法，对于需要与食物同时咀嚼服用的药物要告知服用的方式。

1.2.2.3 运动：研究结果显示，由医护人员管理的一个简单的、个性化的、基于家庭的、低强度的运动计划可以提高透析患者的身体状况和生活质量[16]。因此，制定运动计划前向患者讲解运动的意义，评估患者运动喜好及活动能力，由医护人员、患者及家属共同制定运动计划。实施运动计划前通过现场教学、运动光碟等方式对患者及家属进行指导。运动时间的安排要避免餐后、服用降压药后立即运动，每次运动30～40 min即可，以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准；最好选择以散步、打太极拳等有氧运动为主，避免高强度运动，防止意外受伤。

1.2.2.4 工作：鼓励患者回归社会，年轻且身体状况允许的患者可鼓励其重新回到工作岗位，年老、无条件回归工作的患者可鼓励其参与力所能及的家务劳动、娱乐活动等。帮助患者建立并维持正常的社交圈，从而减少焦虑、抑郁等负面情绪。

1.2.2.5 评价：每周采用当面交谈、电话、微信随访相结合的方式评价患者自我管理情况，有利于护患沟通交流。评价过程中对不合理的饮食习惯及时进行纠正，对钙磷代谢药物的服用方式进行动态追踪，若出现错误的服药方式要及时与患者和家属沟通。两组患者均干预6个月。

1.3 评价指标

1.3.1 生化指标：分别于干预前后采集患者清晨空腹肘静脉血送广西医科大学第一附属医院检验科检测血磷、钙、iPTH、白蛋白、血红蛋白水平。

1.3.2 血液透析患者自我管理评价：采用李慧[17]根据台湾学者宋艺君[18]编制的MHD患者自我管理量表评价患者的自我管理。该量表共20个条目，由4个维度组成，分别是问题解决、伙伴关系、执行自我护理、情绪处理。量表信效度良好。量表采用Likert 4级评分法， “从不、偶尔、经常、总是”分别代表 1分、2分、3分、4分。总得分为 20～80分，得分越高，表示自我管理行为越好。

1.3.3 血磷、校正钙、iPTH达标临界值：校正钙计算公式为：血清总钙(mg/dL)+0.8×[4-血白蛋白(g/dL)]。(1)血清磷达标值为1.13～1.78 mmol/L；(2)校正钙达标值为2.10～2.37 mmol/L；(3)iPTH达标值为150～300 pg/mL。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，正态分布资料组间比较采用t检验，非正态分布计量资料用中位数(median，M)和四分位数[M(P25，P75)]表示，并用对数转换对非正态数据进行校正，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后血磷、钙、iPTH、白蛋白、血红蛋白水平比较 由于iPTH不服从正态分布，因此首先采用对数变换法对数据进行校正。干预前两组患者血磷、钙、iPTH、白蛋白、血红蛋白水平差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，干预组患者白蛋白、血红蛋白水平较干预前及对照组升高，iPTH水平较干预前及对照组降低(P<0.05)；对照组血磷高于干预前及干预组，血钙低于干预前及对照组(均P<0.05)，但干预组干预前后血磷、钙水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后血磷、钙、iPTH、白蛋白、血红蛋白水平比较

组别n白蛋白(x±s,g/L)干预前干预后t值P值血红蛋白(x±s,g/L)干预前干预后t值P值干预组4138.70±3.6941.22±2.90-6.290<0.001107.001±9.21117.08±16.22-3.792<0.001对照组4240.18±3.5138.06±2.844.126<0.001104.70±17.3798.45±14.24 2.755 0.009 t值-1.8715.0150.5715.565P值 0.065<0.0010.570<0.001

续表2

2.2 两组患者干预前后血液透析自我管理得分比较 干预前，两组患者自我管理量表总得分及各纬度得分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，干预组自我管理量表各维度得分及总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后血液透析自我管理量表得分比较(x±s，分)

组别n执行自我护理干预前干预后t值P值情绪处理干预前干预后t值P值干预组4114.17±1.6722.76±2.01-25.640<0.0019.17±1.6013.41±1.34-19.268<0.001对照组4214.43±1.7014.33±1.561.6670.1039.33±1.189.55±1.50-1.4230.162 t值0.69721.3770.52812.365P值0.488<0.0010.599<0.001

续表3

2.3 两组患者干预前后血磷、校正钙、iPTH达标率比较 干预前，两组患者血磷、校正钙、iPTH达标率差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，干预组血磷、iPTH达标率高于对照组。见表4。

表4 两组患者干预前后血磷、校正钙和iPTH达标率比较[n(%)]

组别niPTH达标干预前干预后χ2值P值干预组4112(29.3)21(51.2) 3.4270.001对照组4212(28.6)4(9.5)-4.239<0.001 χ2值0.214—P值0.899<0.001∗

注：*为Fisher确切概率法。

3 讨 论

CKD-MBD是CKD的常见并发症，表现为血清钙、磷、iPTH水平异常，以及维生素D代谢、骨周转等异常，是导致MHD患者死亡率增加的重要病因[19]。相关研究结果显示，MHD患者的饮食习惯、疾病知识、服药知识及依从性是CKD-MBD的非疾病性相关因素[20]。而血液透析作为CKD的替代疗法之一，需要患者长期的规律透析、药物治疗以及饮食饮水的管理，患者及其家属需要具备较强的自我管理能力。因此对CKD-MBD患者实施科学、有效的护理干预具有十分重要的意义。

5E康复模式将鼓励、教育、运动、工作和评估有机地结合在一起，有报告指出，将5E康复模式运用到腹膜透析患者的水盐摄入依从性管理[21]、腹膜透析相关性腹膜炎[22]及血液透析的睡眠质量管理中[23]均取得了满意的效果。而延续性护理是指患者在不同场所转移时所接受的协调性和连续性的健康服务[24]，将患者的健康维护时间、空间进行有效的延长。有研究结果显示，采用延续性护理对MHD患者进行干预能有效提高患者的生活质量和自我管理能力[25-27]，改善患者的透析效果[28]。

本次研究运用5E康复模式构建一个整体的评估体系并采用延续性护理对患者进行院外指导。在与患者沟通中获取到其自我管理的信息如饮食习惯等，评估患者改变不良生活习惯的意愿，告知患者CKD-MBD的原因和后果，根据患者病情、家庭背景，与其家属共同制定个性化食谱、锻炼计划，并充分利用各类通信工具进行随访，以保证5E康复模式中的教育、自我管理得到延续。本研究结果显示，干预后，干预组血磷、iPTH水平低于对照组，血钙高于对照组，自我管理总得分及各纬度得分均高于对照组(均P<0.05)，提示进行CKD-MBD相关教育，可以纠正患者对疾病、用药及饮食知识的认知误区，使其充分认识自我管理对CKD-MBD防治的重要性，通过对患者日常用药、饮食、运动的监督并定期评价目标达成情况，使其改变不良的生活方式，提高自我管理能力。但本研究中，干预后两组患者校正钙的达标率差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能原因有：(1)已进入透析阶段的CKD患者，长期的血液透析维持治疗导致体内营养物质的流失[29]，校正钙由血清总钙与白蛋白计算而得，若患者营养状态改善不明显则可能阻碍钙磷代谢；(2)5E康复模式首先在国外实施，其在我国人群中的应用效果还需要进一步探索和改良。

综上所述，应用基于5E康复模式的延续性护理有助于改善行血液透析治疗的CKD-MBD患者的钙磷代谢，提高患者的自我管理水平。