王拥军 李玉娇

(新疆医科大学第一附属医院输血科，乌鲁木齐市 830054，电子邮箱：honeykidd@163.com)

血液制品的体外储存是医学输血史上的一大进步，但血液制品的储存时间是有一定限制的，随着储存时间的延长，其理化性质也会发生相应改变。在理想的储存条件下，未经过处理的红细胞悬混液最长存储时间为42 d，而血小板的最长储存时间为5 d[1]。为了充分利用血液制品，临床实践中往往会优先使用那些存储时间较长的血液制品：一项美国前瞻性多中心研究显示，输注到患者体内的红细胞平均储存时间为21.2 d[2]；而欧洲一项针对1 136例患者的抽样调查结果显示，输注到患者体内的红细胞平均储存时间为26.4 d[3]。目前关于不同存储时间血液制品对患者预后影响的研究，大多数为针对红细胞的研究，而关于血小板存储时间长短对患者治疗效果及预后的影响研究甚少。有研究表明，血小板存储时间延长，可降低血小板输注功效，并增加发生除输血相关败血症之外不良事件的风险[4]。但国外一项回顾性研究结果显示，接受心脏手术的患者输注的血小板的存储时间与患者术后生存情况或术后感染并无关联[5]。

在脓毒症的发生发展过程中，往往存在凝血功能障碍、炎症反应，且两者相互影响，而在凝血功能障碍中血小板是变化最快的指标，也是评估患者预后的重要指标[6]。血小板质和量的变化与感染性疾病发病率和病死率具有明显相关性，是重症脓毒症患者死亡的独立危险因素[7]。对于血小板计数<50×109/L的患者，往往需要输注血小板来降低出血风险。本研究通过回顾性分析输注血小板的脓毒症患者的临床资料，从而探讨不同储存时间的血小板对脓毒症患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年3月至2018年9月间新疆医科大学第一附属医院ICU收治的139例脓毒症患者。纳入标准：(1)符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》的诊断标准[8]；(2)血小板计数<50×109/L，经临床医生评估需要输注血小板；(3)临床资料完整。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)免疫缺陷者；(3)血液系统疾病者。 根据输注的血小板存储时间不同，将纳入患者分为A组(血小板存储时间≤3 d)76例和B组(血小板存储时间为4～5 d)63例。

表1 两组患者基线资料比较

注：生命征、实验室指标及量表评分均为入ICU时的检测或评估结果。

1.2 一般资料收集 (1)收集所有患者性别、年龄、体质指数、感染部位、基础疾病史；(2)入ICU时生命体征：体温、心率、血压、氧合指数、血氧饱和度、24 h尿量等；(3)入ICU时实验室指标：白细胞计数、血小板计数、血乳酸、凝血酶原国际标准化比值(international normalized ratio，INR)；(4)入ICU时的量表评分：损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)、序贯器官衰竭评估量表(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、简明损伤量表(Abbreviated Injury Scale，AIS)；(5)记录两组患者血小板输注量、ICU住院时间、入ICU后28 d病死率。两组患者基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.3 输注血小板前后相关指标的比较 记录并比较两组患者血小板输注前及输注后1 d炎症指标[白细胞介素(interleukin,IL)-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、IL-1β]、凝血指标(INR、血小板计数水平)、SOFA评分、ISS。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Cox回归模型分析患者死亡的危险因素；应用Kaplan-Meier法绘制患者生存曲线，log-rank检验比较组间差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者输注血小板前后相关指标比较 输注血小板前，两组的炎症指标、凝血指标、各项量表评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；输注血小板1 d后，两组炎症指标、凝血指标及各项量表评分均较前改善(均P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者输注血小板前后相关指标比较(x±s)

组别nIL-1β(ng/L)输注前输注1 d后t值P值INR输注前输注1 d后t值P值A组76182.76±23.5178.42±12.8833.932<0.0011.51±0.460.93±0.288.760<0.001B组63184.66±31.3075.16±11.2426.134<0.0011.49±0.630.91±0.227.976<0.001 t值0.4081.5730.2160.461P值0.6840.1180.8290.646

组别n血小板计数(×109/L)输注前输注1 d后t值P值SOFA评分(分)输注前输注1 d后t值P值A组7635.12±8.7471.22±13.7519.316<0.0018.12±2.337.27±1.492.6790.008B组6336.45±9.1770.58±14.6715.659<0.0018.31±2.977.23±1.582.5480.012 t值0.8730.2650.4220.153P值0.3840.7910.6730.878

组别nISS(分)输注前输注1 d后t值P值A组7621.53±6.5618.66±5.922.8310.005B组6322.21±5.9818.79±6.143.1670.002 t值0.6330.127P值0.5280.899

2.2 两组患者死亡风险比较 A组、B组入ICU后28 d病死率分别为30.26%(23/76)、31.74%(20/63)。两组死亡风险差异无统计学意义(χ2=0.081，P=0.775)，见图1。

图1 两组患者生存情况比较

2.3 脓毒症患者近期预后影响因素的Cox回归分析 以年龄、血小板储存时间以及入ICU时GCS评分、AIS评分、乳酸水平为自变量，进行多因素Cox回归分析，变量赋值见表3。结果显示，年龄≥55岁、GCS评分≤8分、AIS评分≥3分、血乳酸水平≥2 mmol/L是导致脓毒症患者死亡的独立危险因素(均P<0.05)，但血小板存储时间与患者死亡无关(P>0.05)，见表4。

表3 变量赋值情况

表4 脓毒症患者死亡的影响因素Cox回归分析

3 讨 论

脓毒症/脓毒性休克是急危重症患者死亡的主要原因。国外调查结果显示，全世界每年约有75万例脓毒症患者，其中21万例死亡[9]；脓毒症是占用ICU资源最多的疾病之一，由于新型抗菌药研制的滞后和耐药菌的增加，脓毒症患者得不到有效的救治，病死率高达30%左右，个别地区可达50%[10]。脓毒症患者多数存在凝血功能障碍，相当一部分患者需要输注血小板来维持凝血功能。

储存时间不同的血制品，其理化性质和效能会出现相应的差异。一项国外研究表明，将储存时间超过2周的红细胞用于心脏手术患者，可增加患者的并发症发生率和病死率[11]。在严重创伤的患者中，输注储存时间较长(>28 d)的红细胞与血栓栓塞事件和多器官功能障碍综合征发生率呈一定相关性[12]。虽然机制尚不明确，但业内学者认为可能与急性铁沉积及异常水平的血浆转铁蛋白结合铁在一定程度上激活了炎症反应系统有关[13]。血小板在常温22℃条件下最长只能储存5 d，但是这种温度也是一种适合细菌生长的温度，所以研究输注不同储存时间的血小板对脓毒症患者预后的影响，对于改善患者预后具有积极意义。但目前关于延长血小板储存时间造成的影响知之甚少。仅有的研究表明，输注不同储存时间血小板的冠脉旁路移植术患者，死亡率和术后感染并无明显差异[14]。但也有学者指出，随着输注的血小板储存时间的延长，重症患者并发症的发生率可能会相应增加，但尚未发现与死亡率有关[15]。

血小板在炎症和免疫反应中发挥着重要作用，正常情况下血小板不会与血管内皮及内皮下组织相结合，但当机体出现全身性炎症反应时，大量的炎症介质被释放，免疫细胞受到炎症介质的刺激被活化，而炎症介质也是血小板激活剂，可促使其聚集、黏附及释放功能激活。随着血小板储存时间的延长，其相应的理化性质会出现一定变化，对脓毒症患者的治疗效果也会逐渐降低。

本研究比较输注不同储存时间(≤3 d和4～5 d)血小板对脓毒症患者预后的影响，结果显示，输注血小板后两组患者的凝血指标、量表评分及炎症指标均较前改善(P<0.05)，与既往的研究结果[16]相符，这说明在离体储存5 d内的血小板重新输注入患者体内仍然能够产生理想的治疗效果。然而，输注后两组间各项指标差异并无统计学意义(P>0.05)，虽然两组患者28 d病死率均高达30%以上，但组间死亡风险差异亦无统计学意义(P>0.05)；此外，Cox回归分析显示，年龄≥55岁、GCS评分≤8分、AIS评分≥3分、血乳酸水平≥2 mmol/L是导致患者死亡的独立危险因素(P<0.05)，但血小板的储存时间对患者预后并无影响(P>0.05)。这可能是由于储存时间<5 d的血小板其质量和效能还是能够满足临床需要的，特别是在4℃震荡储存条件下，其血小板的聚集、止血功能仍然较好，活性较高。有学者指出，在这种体外震荡储存条件下，维持血小板可利用时间能够达到10～14 d[17]。

综上所述，血小板存储时间不同对脓毒症患者近期预后并无影响，但临床上在输注血小板时仍需尽量选择存储时间较短的批次。由于本研究是回顾性和单一中心的研究，结论受到样本量的限制，仍需进一步论证。