韦小飞 冯启明 覃娴静 彭 蓉 冯 俊

(广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：garywei1994@163.com)

乡镇卫生院作为基层公共卫生服务工作的中枢，对农村精神疾病的治疗管理起着至关重要的作用[1]。而我国存在精神卫生资源总量不足、结构不合理和配置失衡等[2]问题，严重制约着农村精神卫生事业的发展。广西位于西部地区，精神卫生人力资源相对不足、床位较少以及管理不规范等问题比较突出[3]。因此，了解广西乡镇卫生院的精神卫生工作质量，对提升农村精神卫生管理效果，减少精神疾病的负面影响具有重要意义，但目前国内关于这方面的研究较少，笔者运用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)和秩和比法(rank-sum ratio，RSR)，对广西乡镇卫生院精神卫生工作质量进行综合评价和优劣分级，并分析存在问题，以期为广西精神卫生相关部门改进工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集 按地理位置将广西分为桂中、桂北、桂南、桂西、桂东5个地区；在各地区中，按各县2017年经济发展水平高(人均GDP>5 000元)、中(人均GDP 3 000～5 000元)、差(人均GDP<3 000)[4]的标准，采用随机抽样方法分别抽取经济发展水平高、中、差的县份各1个，总共抽取15个样本县；然后采用系统抽样的方法在每个样本县中抽取3所乡镇卫生院作为研究对象，总共抽取45所样本乡镇卫生院，编号A1～A45。参考国内外相关文献和我国有关精神卫生的相关政策，自行编制《乡镇卫生院社区精神卫生服务绩效评估问卷》，由样本县卫生健康委于2018年11～12月组织被调查单位进行填写。内容包括乡镇卫生院的基本情况、精神卫生经费投入、精神卫生服务人力资源情况、严重精神障碍患者管理等。填写完毕后由课题组成员对问卷进行审核，不合格问卷予返回重新填写，直至合格。

1.2 工作质量综合评价指标 目前，国内尚未有公认的、专门针对乡镇卫生院精神卫生工作质量的评价指标体系。本研究采用文献研究法选取评价指标，参考《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》(2015版)[5]中有关基层医疗卫生机构重性精神疾病管理考核指标，以及《严重精神障碍管理治疗工作规范》(国卫疾控发〔2018〕13号)(2018版)[6]中有关基层医疗卫生机构重性精神疾病管理的考核指标，按照指标的可获得性、科学性原则进行筛选，并择优选取具有共性的指标。最终选取12个与精神卫生工作相关的指标建立综合评价指标体系，编号Y1～Y12。具体指标见表1。

表1 广西乡镇卫生院精神卫生工作质量综合评价指标

1.3 研究方法

1.3.2 RSR法：(1)根据TOPSIS求出的Ci值，建立频数分布表，列出每个样本乡镇卫生院的频数(f)和累计频率(∑f)，并对每个样本乡镇卫生院的Ci值从小到大进行编秩得到秩次(R)，计算平均秩次(R)。(2)计算各样本卫生院向下累计频率P=(R/n)×100%，n为样本卫生院数量。(3)利用正态分布的概率单位对照表，将累计频率P换算成概率单位Probit(Probit=累计频率P对应的标准正态分布μ值+5)[8]。(4)以Probit为自变量，Ci为因变量，计算直线回归方程。公式为Ci=a+b×Probit。(4)最后根据最佳分档准则，结合合理分档数表，推算出Ci的预测值，根据Ci的预测值将45所样本卫生院分成好(>0.327 1)、中(0.190 7～0.327 1)、差(<0.190 7) 3个档次[9]。

1.4 统计学分析 采用Excel 2016进行数据录入和计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOPSIS法评价结果 在45所样本乡镇卫生院中，精神卫生工作质量排前5的乡镇卫生院分别是A16、A21、A39、A33和A28。其中乡镇卫生院A16(Ci=0.5696)精神卫生工作质量最好；精神卫生工作质量较差的5家乡镇卫生院分别是A4、A40、A24、A20和A43，其中乡镇卫生院A43(Ci=0.1793)的精神卫生工作质量最差。见表2。

2.2 RSR法评价结果 回归方程为：Ci=-0.082 1+0.068 2×Probit(t=12.964，P<0.001)，把各样本乡镇卫生院的Probit值代入回归方程求出Ci估计值后，根据标准将45所样本乡镇卫生院分成好、中、差3个档次。其中，有8所(17.8%)乡镇卫生院的精神卫生工作质量为好，有30所(66.7%)乡镇卫生院的精神卫生工作质量为中，有7所(15.5%)乡镇卫生院的精神卫生工作质量为差。见表2～3。对分档结果进行方差分析，结果显示分档具有统计学意义(F=64.500，P<0.001)。

表2 45所样本乡镇卫生院精神卫生工作质量TOPSIS法和RSR法综合评价结果

表3 45家样本乡镇卫生院精神卫生工作质量分档结果

2.3 样本乡镇卫生院精神卫生工作基本情况 45所样本乡镇卫生院中，大部分卫生院在顶层设计、组织管理和机制建设的工作较好，有效地建立了精神疾病防治网络和精神疾病管理办公室。但仅有一半卫生院有专职精神卫生管理人员；无精神卫生专业科室、对口帮扶机制建设缺乏，以及与相关部门定期协商次数不足等问题较为明显。此外，卫生院未获精神卫生服务管理人员相关培训经费的数量较多，精神卫生专业人员能力提升受到一定限制。见表4。

表4 45所样本乡镇卫生院精神卫生工作基本情况(n=45)

2.4 样本乡镇卫生院精神卫生管理人员现状的基本情况 截至2017年底，45所样本乡镇卫生院共有精神卫生管理人员426人，职称以初级为主，其次为无职称或待聘人员；学历以中专和大专为主；所学专业以临床医学和护理学为主，无精神医学专业的精神卫生服务管理人员。见表5。

表5 45所样本乡镇卫生院精神卫生管理人员的基本情况(n=426)

3 讨 论

TOPSIS法能够充分利用原始数据的信息，检测评价对象与最优解距离并排序[10]，而RSR法则可与其他评价方法相互嫁接[11]，对评价结果进行优劣分级。本研究将两者结合，能够发挥各自优势，使评价结果更科学。

有研究表明，我国基层精神卫生服务能力水平较低，精神卫生工作存在人力资源数量不足、质量低下和经费支持不够等问题[12-13]，与本研究结果相似。TOPSIS法分析结果显示，2017年45所样本乡镇卫生院的精神卫生工作质量普遍偏低且结果较为接近，精神卫生工作质量最好的样本乡镇卫生院的Ci值仅为0.569 6。根据RSR法分档后，仅8所乡镇卫生院的工作质量评价结果档次为好。由此可见，样本乡镇卫生院的精神卫生工作质量整体较差，提示需加强农村基层精神卫生工作的管理。结合样本乡镇卫生院精神卫生工作开展的基本情况，笔者认为可从外部因素和内部因素两方面来分析乡镇卫生院的精神卫生工作质量整体较差的原因。从外部因素来看，45所乡镇卫生院的精神卫生资源总量明显不足，表现在配备有精神卫生管理人员的卫生院较少，加上培训经费投入不到位，削弱了乡镇卫生院的精神卫生服务能力，很大程度上阻碍了农村精神卫生工作的开展；其次，基层精神卫生体系建设不完善，样本乡镇卫生院和上级精神卫生机构联动机制不通畅，乡镇卫生院均未建立精神卫生专业科室，对口帮扶、沟通协商等机制也尚未完善。从内部因素来看，根据表2的Y1指标可以看出，45所样本乡镇卫生院中严重精神障碍管理经费占基本公共卫生项目资金比例较低。同时，乡镇卫生院还面临着专职精神卫生管理人员缺乏，精神卫生管理队伍专业性差、整体质量不高等问题[3]，主要体现在精神卫生管理人员多为兼职人员，专门负责精神卫生工作的人员较少，部分乡镇卫生院甚至出现空缺的现象。管理人员的专业构成均以临床和护理为主，学历构成以大专为主，职称多以初级职称和无职称人员为主，管理队伍质量偏低，专业服务能力较弱[14]。

基于上述分析，笔者认为可通过以下途径提高基层医疗卫生机构的精神卫生工作质量。(1)完善顶层设计，健全精神卫生相关法律法规[15]，并联合多部门开展精神卫生防治工作[16]。(2)推动建立畅通的上下级联动机制，积极开展精神卫生机构的双向转诊和对口支援工作。(3)推进精神医学学科建设，提高精神专业人才队伍的质量[17]，并对基层工作人员进行培训，提高其服务能力[18]。此外，还要加大精神卫生相关经费的投入比例，为农村精神障碍患者的治疗和管理提供资金保障，并通过多渠道的宣传教育方式，提升农村居民精神卫生知识的知晓率[19]。

综上所述，广西乡镇卫生院的精神卫生工作质量较差，各地区间差异较小；存在精神卫生人员数量不足、质量低下、培训经费缺乏、上下级精神卫生机构的联动较少和精神卫生体系建设不到位等问题。今后需不断改进精神卫生工作方式，加强精神卫生人才的培养，加大投入，提升待遇，推动广西农村精神卫生事业的发展。