陈 彬 陈 浩 胡 彬 罗志锴 刘 磊

(延安大学附属医院麻醉科，陕西省延安市 716000，电子邮箱：11706269@qq.com)

目前我国已逐步进入人口老龄化社会，老年人群因机体的衰弱，骨质疏松较严重，在日常生活中较易发生跌倒而导致骨折[1]，其中髋关节骨折占90%[2]。通过早期外科手术治疗，可以减轻髋关节骨折患者疼痛，促进早期康复，提高存活率[3]。麻醉对于合并较多基础疾病的高龄患者是一个挑战，部分患者因麻醉受限而不能及时手术，严重影响生活质量。研究发现，在髋关节骨折手术中采用0.25%轻比重丁哌卡因行蛛网膜下腔麻醉安全、有效[4]。但是关于高龄髋关节骨折患者采用0.25%轻比重丁哌卡因进行蛛网膜下腔麻醉的最佳剂量鲜有报道。本研究探讨采用0.25%轻比重丁哌卡因进行蛛网膜下腔麻醉的最佳剂量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月至2017年12月期间在我院行髋关节骨折手术治疗的60例高龄患者作为研究对象，年龄≥80岁，体重40～75 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。纳入标准：(1)因髋关节骨折需行髋部手术治疗，包括股骨粗隆间切开/闭合复位内固定术、人工髋关节置换术；(2)所有患者均为初次手术；(3)无合并严重的心、肺等疾病，术前血常规、肝肾功能、电解质及凝血功能等实验室检查无明显异常；(4)无脊柱外伤、穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字表法将患者随机分成A、B、C 3组，每组20例。3组患者的年龄、性别、体重、手术时间、麻醉时间、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签订知情同意书。

表1 3组患者的一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后开放外周静脉通道，术前常规给予40 mg甲波尼龙琥珀酸钠激素预防应激、抗过敏反应。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率、有创动脉血压，给予开放式吸氧面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在处于水平位的手术床上，呈患侧朝上、健侧腿膝胸侧卧位的麻醉体位，常规消毒、铺无菌巾后，在L3～4间隙进行腰硬联合麻醉穿刺，确认硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，置入笔尖式腰麻针，见清亮脑脊液往外波动流出后，以0.1～0.2 mL/s的速度通过开口方向朝上的腰麻针分别注射不同剂量的腰麻药液，A组患者给予0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液1.4 mL，即丁哌卡因3.5 mg；B组患者给予0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液1.8 mL，即丁哌卡因4.5 mg；C组患者给予0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液2.2 mL，即丁哌卡因5.5 mg。然后退出笔尖式腰麻针并在硬膜外腔置入硬膜外导管3～4 cm备用。每组腰麻药液均采用0.75%盐酸丁哌卡因注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字：H31022839)1 mL+灭菌注射用水(国药集团容生制药有限公司,国药准字：H41024923)2 mL配置成0.25%轻比重丁哌卡因腰麻药液3 mL。3组患者均在注射完腰麻药液后保持侧卧位15 min，然后变换至手术需要的体位进行手术。3组患者均在手术开始时给予0.5 mg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025)进行镇静，术毕均行静脉自控镇痛。若术中腰麻镇痛效果不佳，则追加2%盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司，国药准字：H31021072)3 mL；若术中收缩压低于基础值的20%，则给予静脉注射盐酸多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021174)1 mg；若心率低于50次/min，则给予静脉注射阿托品(上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021172)0.5 mg。

1.3 观察指标 (1)采用针刺试验评估感觉神经阻滞效果。记录感觉神经阻滞起效时间(腰麻液注入后患者自觉患侧开始出现发热、麻木等感觉的时间)及感觉神经阻滞持续时间(腰麻液注入后患者自觉患侧开始出现疼痛感觉的时间)。(2)采用改良Bromage评分法评估运动神经阻滞效果。无阻滞0分；不能抬腿而仅能屈膝关节、踝关节1分；不能屈膝而能屈踝关节2分；完全不能动为3分。记录运动神经阻滞起效时间(腰麻液注入后至患侧下肢Bromage评分为1分的时间)及运动神经阻滞持续时间(手术结束至患侧下肢Bromage评分为0分的时间)。(3)评价腰麻液注入后15 min术侧单侧阻滞发生率。单侧阻滞标准：术侧运动神经阻滞评分为3分，T10水平疼痛觉消失；非手术侧运动神经阻滞评分<2分，躯体感觉延续。(4)记录术中硬膜外追加麻药情况，以及麻醉48 h内不良反应发生情况，包括术中低血压、心动过缓、寒战、恶心、呕吐，以及术后头痛、腰背痛等。

1.4 统计学分析 对采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者感觉、运动神经阻滞效果及麻醉后15 min术侧单侧阻滞发生率比较 3组患者感觉神经阻滞起效时间、运动神经阻滞起效时间及麻醉后15 min术侧单侧阻滞发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，3组患者感觉神经阻滞持续时间、运动神经阻滞持续时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中感觉神经阻滞持续时间、运动神经阻滞持续时间均为C组>B组>A组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者感觉、运动神经阻滞效果及麻醉后15 min术侧单侧阻滞发生率比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

2.2 3组患者术中追加麻醉次数及不良反应发生率比较 3组患者术中追加硬膜外麻醉药、术中低血压发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中A组术中追加硬膜外麻醉药率均高于B组与C组(均P<0.05)，而B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)；C组术中低血压发生率高于B组(P<0.05)，而A组与B组之间差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者均无寒战、术后头痛发生，3组患者心动过缓、恶心呕吐及术后腰背痛发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术中追加麻醉次数及不良反应发生情况比较[n(%)]

注：与B组及C组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；△为采用Fisher确切概率法比较。

3 讨 论

高龄患者髋部手术围术期风险大，麻醉情况对患者手术的安全及预后转归具有至关重要的作用[5]，其中最重要是通过对术中血压的调控来维持重要脏器的正常灌注[6]。由于麻醉药物本身对血管具有扩张作用，而高龄患者自主神经的自我调节能力较差，在出现血压波动时不能有效地通过自主神经调节稳定血压变化。因此，选择合适的麻醉药物剂量至关重要，最佳的麻醉剂量应该既能够满足手术镇痛条件，又能够确保围术期患者舒适、安全、循环稳定，降低术中不良血流动力学事件的发生风险。

高龄患者髋部手术中采用轻比重丁哌卡因进行蛛网膜下腔麻醉具有以下优势[7-8]：(1)在进行麻醉操作时患者摆放麻醉体位为患侧朝上，减轻了患侧朝下摆放麻醉体位的疼痛，降低了高龄患者因脊柱韧带钙化导致穿刺困难的难度，增加了舒适性及人文关怀；(2)采用合适剂量的轻比重腰麻药可减少蛛网膜下腔麻醉的范围，使麻醉只作用于一侧肢体，产生单侧阻滞即可满足麻醉效果；(3)单侧麻醉阻滞的患者血流动力学较为稳定，且单侧阻滞使麻醉集中在手术侧肢体，能够减少患者因腰麻药作用于蛛网膜下腔后产生下半身无知觉的不愉快经历，以及麻醉期间产生无助情绪。但目前轻比重丁哌卡因进行蛛网膜下腔麻醉的最佳剂量仍未统一。蛛网膜下腔麻醉剂量如果过小，产生的麻醉效果不能够满足手术的要求，术中需要通过硬膜外导管进行追加注射麻醉药来获得麻醉镇痛效果。但是对于高龄患者而言，术中追加局麻药剂量可能产生剧烈的血流动力学波动，易出现低血压反应，增加了术中血压的控制难度[9]。低血压的产生会增加术中对血管活性药物多巴胺的使用次数，多巴胺会激动β受体，加快心率，增加心肌氧耗和心脏做功，减少心肌供血，降低氧供，对于已存在心血管疾病的高龄患者，心肌氧供需平衡受到影响会产生心律失常等并发症[10]。本研究结果显示，3组患者感觉神经阻滞起效时间、运动神经阻滞起效时间及麻醉后15 min术侧单侧阻滞发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，而3组患者感觉神经阻滞持续时间和运动神经阻滞持续时间差异均有统计学意义(均P<0.05)，均为C组>B组>A组(均P<0.05)，说明采用1.4 mL、1.8 mL及2.2 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液进行蛛网膜下腔麻醉的感觉和运动神经阻滞起效时间无明显差异，麻醉后15 min均能保证较好的术侧单侧阻滞率，而采用2.2 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液进行蛛网膜下腔麻醉会延长患者感觉和运动神经阻滞持续时间，导致患者下肢功能恢复较慢，影响下肢静脉回流，增加深静脉血栓发生的风险。本研究结果还显示，A组术中追加硬膜外麻醉药的比例均高于B组和C组(均P<0.05)，而B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)；C组术中低血压发生率高于B组(P<0.05)，而A组与B组之间差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者均无寒战和术后头痛发生，且心动过缓、恶心呕吐及腰背痛发生率均无统计学差异(均P>0.05)，说明高龄患者髋关节手术中采用1.8 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液进行蛛网膜下腔麻醉可维持血流动力学稳定，不良反应少，而采用2.2 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液进行麻醉会增加患者术中低血压的发生率，采用1.4 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液进行麻醉的效果不甚理想，术中需追加硬膜外麻醉药，增加患者血流动力学波动的风险。

综上所述，在高龄患者髋关节骨折手术中采用1.8 mL 0.25%轻比重丁哌卡因腰麻液(即丁哌卡因4.5 mg)进行蛛网膜下腔麻醉安全、有效，可达到满意的麻醉效果，也能保持血流动力学稳定，且不良反应少。