向迅捷 徐才邦 孙留中 黄 华 庞鸣琰 冉 江 沈 曲

( 广西壮族自治区江滨医院神经外科，南宁市 530021，电子邮箱：xxjsun@163.com)

颅脑创伤、脑出血等疾病是引起脑积水的常见原因，脑积水可引起颅内压增高，严重时危及患者生命，需要及时行分流手术。而颅脑创伤及脑出血等疾病引起的脑积水常引起脑脊液异常，造成脑脊液蛋白含量增高，达不到分流手术的指征，无法早期进行分流手术治疗。临床上常先采用脑室或腰大池外引流的方式降低脑脊液蛋白含量，以达到分流手术的指征[1-2]，但效果一直不理想。本研究对脑脊液异常的脑积水患者采用脑室冲洗进行脑脊液置换后再进行脑室腹腔分流手术，观察其效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年2月期间我院神经外科收治的60例脑积水患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)》中脑积水的诊断标准：CT见脑室扩大，双额角径/颅内径(Evans指数)>0.33，额角变锐<100°，颞角宽度>3 mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；(2)经腰椎穿刺或脑室穿刺测得颅内压>20 mmHg，脑脊液检查确定脑脊液异常，脑脊液蛋白含量>500 mg/L。排除标准：(1)脑脊液正常的脑积水患者；(2)不能耐受手术治疗的患者；(3)颅脑创伤、脑出血急性期患者；(4)术区、肺部及颅内等感染未控制患者；(5)脑肿瘤性脑积水患者；(6)有未控制或未治愈的影响切口愈合的疾病者；(7)不能配合检查或随访者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。其中观察组男性18例，女性12例，年龄16～76(47.13±15.36)岁，病程(33.47±7.48)d；对照组男性20例，女性10例，年龄15～73(45.28±16.86)岁，病程(31.20±9.40)d。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均由同一组术者进行手术治疗。(1)对照组患者采用局部麻醉，不能配合的患者可采用全身麻醉，常规消毒铺无菌巾后从右侧或左侧额角穿刺点(Kocher点)钻孔行脑室穿刺，或从L3～4或L4～5椎间行腰大池穿刺，穿刺成功后接脑室外引流装置或腰大池外引流装置引流，观察脑脊液的颜色、性状并行脑脊液常规检查和生化检查。脑室外引流1周左右仍达不到分流条件者可更换到对侧脑室或行腰大池引流；腰大池引流两周左右仍达不到分流条件者，可更换腰大池引流部位或更换到脑室外引流，直到脑脊液检查提示脑脊液蛋白含量<500 mg/L，确定无感染的情况下再行脑室腹腔分流术。(2)观察组患者采用气管插管行全身麻醉，常规消毒、铺巾，先从右侧额角穿刺点(Kocher点)钻孔行脑室穿刺，留取脑脊液进行常规检查和生化检查，然后行左侧额角穿刺点(Kocher点)钻孔，并留置引流管，经过无菌输液管及脑室穿刺管从右侧脑室输入36℃无菌生理盐水，经左侧脑室引流管流出，输入速度约8 mL/min，注意输入及流出速度基本相等，防止气体进入脑室，冲洗量为100～250 mL，冲洗时间约15～30 min，直到脑脊液变清亮。冲洗完成后夹闭右侧引流管，从左侧脑室留取脑脊液立即送检，在等待结果的同时切开腹壁及打通皮下隧道，确认脑脊液蛋白含量<500 mg/L后从右侧行脑室腹腔分流术。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术前、术后7 d、术后14 d的脑脊液蛋白含量；(2)比较两组患者等待分流手术时间，即入院后确定诊断到行分流手术的时间；(3)术后随访12个月，观察两组患者治疗及随访期间颅内感染发生率、分流管堵管发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者脑脊液蛋白含量及等待分流手术时间比较 两组患者的脑脊液蛋白含量比较，差异无统计学意义(F组间=1.800，P组间=0.185)，两组的脑脊液蛋白含量均有随时间变化的趋势(F时间=78.37，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=1.35，P交互=0.126)。见表1。观察组等待分流时间为(1.77±0.68)d，短于对照组的(13.17±3.23)d(t=18.923，P<0.001)。

表1 两组患者脑积液蛋白含量比较(x±s，mg/L)

2.2 两组患者颅内感染及分流管堵管发生情况比较 观察组颅内感染发生率、分流管堵管发生率分别为6.67%(2/30)、10.00%(3/30)，对照组颅内感染发生率、分流管堵管发生率分别为13.33%(4/30)、6.67%(2/30)，两组颅内感染发生率、分流管堵管发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.185，P=0.667；*P=1.000，*为采用Fisher确切概率法计算)。

3 讨 论

脑积水是由脑脊液产生过多、吸收障碍和(或)循环通路受阻所引起[3]，常见于脑出血破入脑室、动脉瘤破裂出血、脑创伤后[4-6]，其中引起脑脊液细胞数增多及蛋白含量增高者，为脑脊液异常的脑积水[7-8]。对于脑积水的治疗目前主要有分流手术及第三脑室造瘘[9]，但由于脑脊液异常的脑积水患者脑脊液中细胞数和蛋白含量较高，达不到分流手术的条件，通常需要先通过腰穿放液、脑室外引流或腰大池外引流，再行脑脊液置换[10-11]，但这些措施常需要反复穿刺，引流时间较长，容易引起感染等并发症，且引流时间越长感染概率越高[12-14]。部分患者甚至需要多次更换引流部位，给患者带来极大痛苦[15]。基于上述原因，我们尝试采用脑室冲洗进行脑脊液置换，待脑脊液蛋白含量达到分流手术指征后再进行脑室腹腔分流术，结果显示，流术分流术前、术后7 d、术后14 d两组患者的脑脊液蛋白含量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组的脑脊液蛋白含量均有随时间变化的趋势(均P<0.05)，分组与时间无交互效应(P>0.05)，而观察组等待分流时间短于对照组(P<0.05)，说明两种方法均能有效地降低脑脊液的蛋白含量，但采用脑室冲洗进行脑脊液置换能较快地达到分流手术的条件，减少患者等待时间。

本研究中，观察组分流术后有2例患者出现颅内感染，其中1例经抗感染治疗后痊愈，另1例经抗感染治疗后效果不理想，拔除分流管后经腰大池外引流及抗感染治疗，感染控制后再次行分流手术后痊愈；对照组在脑室外引流期间出现颅内感染3例，均经更换外引流部位及抗感染治疗后改善，在分流术后出现颅内感染1例，经抗感染治疗后恢复。观察组分流术后6个月内出现分流管堵塞3例，均为腹腔端堵塞，手术探查时取出腹腔端后可见脑清亮脑脊液流出，重新置入腹腔端后痊愈。对照组有2例出现分流管堵塞，其中1例为腹腔端不通，重新手术置入腹腔后恢复；另1例为分流泵不通，探查时先取出腹腔端，未见脑脊液流出，检查分流泵时见泵内有组织样物质与泵内壁粘连，经处理仍未通畅，重新更换分流管后未再出现分流管堵塞。在治疗及术后随访1年期间，两组颅内感染发生率、分流管堵管发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明采用脑室冲洗进行脑脊液置换后进行脑室腹腔分流术不会增加患者颅内感染及分流管堵管的发生率。

综上所述，采用脑室冲洗进行脑脊液置换是一种行之有效的缩短脑脊液异常的脑积水患者等待脑室腹腔分流手术时间的方法，且不会增加患者颅内感染及分流管堵管的发生率，值得推广应用。