杨 森 武文杰 杜诗宇 陈 灿 王东贵 李 凯 许建中 罗 飞

(1 中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院骨科，重庆市 400038，电子邮箱：sydyangsen2014@163.com；2 中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆市 400042)

慢性非特异性下腰痛(chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是下腰痛最为常见的形式，临床上约占90%[1]。CNLBP患者表现为广泛性腰痛，同时可伴有腰椎活动受限，严重者甚至不能站立和行走。目前，CNLBP的病因和发病机制尚不明确，但CNLBP患者存在腰背肌力量不同程度的下降已得到证实[2]。积极主动的腰背肌功能锻炼，是缓解下腰痛症状、提高腰椎稳定性的重要手段之一[3]。了解腰背肌功能状态与CNLBP 患者不同维度生活质量的关系，对于阐明康复机制、疗效跟踪，以及更有针对性地制定临床治疗策略，均具有重要意义，但目前相关研究较少。本研究探讨腰背肌力量与耐力对CNLBP患者生活质量的影响，为进一步明确临床康复策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年3月在陆军军医大学第一附属医院就诊的60例CNLBP患者作为研究对象。入选标准：(1)出现背部、腰骶部持续或反复疼痛症状12周以上，影像学检查排除系统性疾病、神经根病变等其他特异性病变引起的腰背痛[4]；(2)能完整填写生活质量评分量表；(3)自愿签署知情同意书。排除标准：(1) 有脊柱手术史；(2)伴神经退行性疾病或瘫痪；(3)伴其他严重系统性疾病。其中女性35例、男性25例，年龄(42.25±8.19)岁，体质指数(21.60±2.94)kg/m2。本研究获得陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：KY201853)，并通过中国临床试验注册中心审核(注册号：ChiCTR1800019459)。

1.2 腰背肌力量和耐力测试 所有研究对象均在站立位腰背肌力量测试支架(见图1)上完成腰背肌最大等长肌力和等长耐力测定[5]。初次测量后第2天同一时间段进行第2次测量，以保证测量的可靠性。所有患者的两次腰背肌最大等长肌力及等长耐力测量均由同一名研究者在相同条件下完成，测试仪器为数显式推拉力计(中国浙江山度仪器仪表有限公司，型号：SF-500)。

1.2.1 腰背肌最大等长肌力测试方法：(1)受试者取站立位，胸前固定一带挂钩皮带，挂钩后方正对剑突关节。(2)调节下方挡板与骨盆同高，并用束带将骨盆固定在挡板上，同时嘱患者双手交叉于胸前。(3)调节拉力计支撑平台与患者剑突关节同高，使牵引绳索保持水平状态，其一端挂接在拉力计弯钩，另一端固定在胸前皮带的挂钩(见图2)。(4)开始测试时，嘱受试者上身直立，然后尽最大力向后背伸，中间不要放松和弯曲膝关节，在最大背伸状态下静止保持3～5 s，然后放松，记录下此时拉力计上显示的读数。(5)共进行3次测试，每次间隔1 min，取3次测试中的最大值作为最大肌力。需要注意的是，如果最后一次测试值超出前一次测试值的5%，或中间出现未按要求测试，则需要额外加试，以保证获得的是最大测试值。测试前嘱受试者进行适当的热身活动，同时正式测试前让受试者先进行3次亚极量躯干屈伸运动，使受试者充分了解测试过程。

图1 站立位腰背肌力量测试支架 图2 受试者接受 测试前站立位准备

1.2.2 腰背肌等长耐力测试方法：嘱受试者休息10 min，并根据测得的最大等长肌力，计算等长耐力测试中需维持的60%最大等长肌力。测试开始计时后，患者需全程维持向后背伸的状态，中间不要放松和弯曲膝关节，当受试者无法维持背伸状态或者拉力降到35%最大等长肌力以下时，停止计时并记录等长耐力测试结果[6]。等长耐力共测量2次，取平均值。

1.3 生活质量评估 所有患者均在安静状态下填写36项简易健康问卷(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)[7]，该量表包括8个维度和1项健康变化指标，共36个条目，均按百分制评分，总分为所有维度和健康变化得分之和，得分越高表明生活质量越高。同时采用腰痛功能障碍Roland-Morris 问卷(Roland-Morris Questionnaire，RMQ)[8]、疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[9]和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[10]评估患者腰背部功能障碍及疼痛情况。VAS、ODI、RMQ得分越低表明生活质量越高。所有评分量表均由同一医师完成调查并计算最后得分。分析最大等长肌力、等长耐力与生活质量各量表评分的相关性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，相关性分析采用Spearman秩相关检验；采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)双侧随机模型评估研究者两次测量间的差异，其中ICC值<0.50、0.50～0.75和>0.75分别表示可靠性差、一般和好[11]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CNLBP患者的腰背肌最大等长肌力、等长耐力及生活质量评分 最大等长肌力测试的ICC值为0.98，等长耐力测试的ICC值为0.95，提示两种测量的重复性很好。60例CNLBP患者的腰背肌最大等长肌力值为(261.04±92.16)N，等长耐力为58.5(43.0，89.0)s；VAS评分为4.0(2.0，5.0)分，RMQ评分为11.0(3.5，14.5)分，ODI为42.0(6.0，54.0)，SF-36评分为455.5(328.9，678.3)分。

2.2 CNLBP患者腰背肌最大等长肌力和等长耐力与生活质量的相关性 腰背肌最大等长肌力值与VAS评分、ODI、RMQ评分均呈负相关，与SF-36评分呈正相关(均P<0.05)；腰背肌等长耐力与VAS评分、ODI、RMQ评分及SF-36评分均无相关性(均P>0.05)，最大等长肌力与等长耐力之间亦无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 CNLBP患者最大等长肌力及等长耐力和生活质量各量表评分的相关性

3 讨 论

腰椎的稳定依靠椎体骨性结构、周围韧带及肌肉等软组织和中枢神经系统的调节，而腰背部周围肌肉力量失衡是导致腰椎关节退变和周围软组织损伤的重要因素[12]。近年来，关于下腰痛的研究已由骨性结构的退变转变为骨-关节-软组织系统，目前认为腰椎平衡能力及腰背部肌肉肌力的降低是引发 CNLBP 的主要原因[13]。因此，对患者腰背肌功能进行及时、科学、有效的评估，分析其对患者生活质量的影响，对腰背肌肉力量锻炼的疗效观察和临床治疗指导具有重要意义。

力量和耐力是肌肉功能状态评估的两个重要指标。目前，用于腰背肌力量和耐力的评估方法较多。虽然等速力量测试已成为评定肌肉力量特征的主要手段，但其价格昂贵，准备工作耗时，使用复杂。而躯干肌群的等长肌力测量已被证明是评价肌肉力量的可靠方法[14]。有研究报告，在站立位背伸测试中，腰背肌的相对最大等长肌力的重测变异系数为2.0%～4.6%，较传统的腰背肌Biering-Sorensen试验变异更少，这可能与站立位下避免了卧位姿态下腰背肌背伸需承担自身体重载荷的影响，从而减少混因素对试验的干扰有关[15]。本研究所用的站立位腰背肌力量测试支架在此测试原理的基础上设计改进，其最大等长肌力和等长耐力测试的重测信度分别为0.98和0.95，提示两种测量的可重复性较好，在缺少特殊诊疗器械的场所，这两种方法均可以作为等速腰背肌力量的替代检查应用于临床。

已有研究表明，认知-知觉过程是脊柱力量缺失最重要的预测因素，患有腰背痛综合征的患者应减少脊柱运动和日常生活活动，以避免疼痛加重[16]。因此，对疼痛的预期和对活动损伤的恐惧可能导致下腰痛患者无法或不愿施展最大背伸，从而降低腰背肌等长肌力。这可能是本研究中CNLBP患者VAS评分与最大等长肌力呈负相关(P<0.05)的原因。而腰背肌力量的下降又会导致局部肌肉紧张与痉挛，肌内压力增高，不利于血液循环和炎症物质代谢，加重下腰痛症状[17]。Steiger等[14]的研究也表明，背肌的力量与功能的改善存在相关性。一方面，腰背肌力量不足使脊柱的紧张度降低，不能有效地控制外在负荷，引起腰椎生物力学张力和负担的增加，导致功能活动障碍；另一方面，患者的功能障碍与恐惧回避情绪之间呈正相关，因此下腰痛患者ODI的增加或可加大其恐惧回避情绪，从而间接地影响腰背伸肌的力量[18]，这可能是本研究中下腰痛患者RMQ评分和ODI均与最大等长肌力呈负相关(均P<0.05)的原因。本研究结果还显示，腰背肌最大等长肌力与SF-36评分呈正相关(P<0.05)。有研究表明，腰背伸肌力量对脊柱活动能力的影响很大，而脊柱活动能力又与下腰痛患者生活质量密切相关，因此腰背肌力量锻炼可以通过提高腰椎稳定性和脊柱活动度，进而提高生活质量[19]，与本研究结果相似。这提示积极而主动的腰肌功能训练有利于减轻CNLBP患者的腰痛，促进功能恢复。本研究中虽然最大等长肌力与生活质量相关，但相关性以中等程度相关和弱相关为主，推测主观功能障碍评价可能还受到患者心理等其他因素的影响，且可能与本研究的样本量有限有关。关于腰背肌功能指标的客观测量与主观评价的相关性研究结果是否一致，两者有何具体内在联系，相关性短期效果与长期效果是否一致，疼痛与肌力的具体相互作用关系等问题，仍有待进一步研究探讨。

关于下腰痛腰背伸背肌等长耐力与生活质量的相关性，目前仍存在争议。del Pozo-Cruz等[20]研究发现，患有非特异性下腰痛人群的躯干肌肉的耐力及与健康有关的生活质量较健康同龄人群下降，提示下腰痛患者的耐力可能与其生活质量存在联系。而Davarian等[5]的研究结果则显示，青年慢性下腰痛人群的腰背肌等长耐力与疼痛VAS评分、ODI、RMQ评分均无关。Bayraktar等[21]也发现，在健康的年轻人中，躯干伸肌耐力与体力活动相关的能量消耗无关。本研究结果显示，CNLBP患者的腰背肌等长耐力与VAS评分、ODI、RMQ及SF-36评分均无相关性(P>0.05)。各研究结果不尽相同，可能与各研究的方法、干预手段、测量指标等不同有关[22]。

综上所述，CNLBP患者腰背肌力量与其生活质量密切相关。坚持腰背肌肉力量训练，提高腰背肌肌力，对减轻患者腰痛症状、改善功能活动障碍、提高生活质量具有重要意义。