张伟博 邓毅磊 赵龙栓

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 郑州 450052

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上发病率排名第五的恶性肿瘤，每年造成约74.5万人死亡，是第二大癌症死亡原因[1-2]。我国肝癌患者占全世界一半以上，病死率高居癌症前3位[2]。手术是最主要的治疗方法，根治性切除术和肝移植被认为是治疗HCC的有效方法，是肝癌患者获得长期生存的最重要手段[3-4]。虽然手术技术不断进步，分子靶向药物也相继问世，但其预后仍然较差[5]。肝癌术后复发率高，约70%的肝癌患者在术后5 a内复发，5 a生存率<50%[6-7]。近年来研究表明，微血管侵犯(MVI)是HCC术后复发和转移的高危因素，也是影响肝癌患者术后生存期的重要因素，术前MVI的诊断有助于判断患者预后并指导手术策略[8-10]。术后病理是诊断MVI的“金标准”，虽然术前影像学检查可提示MVI存在[11]，但目前尚无明确的术前预测方法。收集2018-06—2019-07间我院收治的182例HCC患者的临床资料，进行回顾分析，以探讨HCC患者发生MVI的危险因素和建立术前预测方法。

1 资料与方法

1.1入组及排除标准纳入标准：(1)术后病理诊断为HCC。(2)行HCC根治术。(3)术前未行射频消融治疗、肝动脉介入栓塞治疗、放射治疗、化学治疗等。(4)临床病理资料完整。(5)术前肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：(1)HCC复发患者。(2)既往或现患其他恶性肿瘤者。(3)合并肝癌破裂出血或近期有明显出血史患者。(4)围手术期存在感染。(5)存在血栓的患者。(6)合并血液系统疾病患者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2观察指标(1)一般指标：性别、年龄、是否长期大量饮酒、是否合并高血糖、肝硬化、肝炎病史、肝功能Child-Pugh分级。(2)术前实验室指标：血小板计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、ALT、AST、ALP、血浆白蛋白(Alb)、血浆球蛋白(Glob)、总胆红素(TBil)、AFP、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)。(3)炎症间接比值指标：中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值 (PLR)、纤维蛋白原/白蛋白比值(FAR)。(4)病理学指标：Edmondson-Steiner病理分级、MVI分级。(5)影像学指标：肿瘤最大直径及数目。

1.3MVI病理诊断标准本组病理标本均按照《2015原发性肝癌规范化病理诊断指南》采用“7点”取材法。MVI定义为显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，主要见于癌旁肝组织内门静脉小分支或肿瘤包膜内血管。根据MVI的数量和分布情况进行风险分级。M0：未发现MVI。M1(低危)：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域(≤1 cm)。M2(高危)：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域(>1 cm)[12]。

1.4统计学分析采用SPSS 20.0软件，利用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)取约登指数(敏感度+特异度-1)最大时为临界值，确定各指标预测MVI的最佳临界值。用χ2检验进行单因素分析，将差异有统计学意义的纳入多因素Logistic回归模型分析MVI的独立危险因素，使用比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)评价相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料182例HCC患者，男155例，女27例；年龄20～76岁，平均55.8岁。肝功能Child-Pugh A级175例，B级7例；乙型肝炎患者156例，丙型肝炎患者7例，无肝炎患者19例；肝硬化163例，无肝硬化19例；肿瘤直径≤5 cm 86例，>5 cm 96例；单发肿瘤155例，多发27例；MVI阳性65例(35.7%)，阴性117例(64.3%)。

2.2术前各指标预测MVI的最佳临界值采用ROC曲线分析HCC患者术前各指标预测MVI发生情况(见图1)，取约登指数最大值，最佳临界值如下：纤维蛋白原为3.075 g/L、中性粒细胞绝对值为2.12×109/L、淋巴细胞绝对值为0.48×109/L、NLR为1.627、PLT计数为239.5×109/L、FAR为0.0650、PLR为104.741、INR为1.025。本研究中ALT、AST、ALP、TBil、Alb、Glob、PT等指标临界值均采用本中心实验室检查正常值的上限。

图1HCC患者术前各指标预测MVI的ROC曲线

2.3HCC患者MVI的危险因素分析单因素分析结果：术前肿瘤直径>5 cm、AFP>20 μg/L、AST>40 U/L、FAR>0.065、PLR>104.741、NLR>1.627、TBil >25 μmol/L、Alb≤35 g/L、INR>1.025、肿瘤数目多发，以及术后Edmondson-Steiner病理分级与MVI的发生相关(P值均<0.05)。见表1。

多因素Logistic回归分析结果：将单因素分析中影响HCC患者发生MVI的临床指标纳入多因素Logistic回归模型中分析，结果显示：术前肿瘤直径>5 cm、NLR>1.627、AFP>20 μg/L、INR>1.025，以及肿瘤数目多发是HCC伴MVI的独立危险因素(P值均<0.05)。见表2。

3 讨论

HCC术后高复发率仍是其预后不良的主要问题，5年复发率高达70%。大量研究表明MVI是HCC术后患者复发，特别是早期复发的独立危险因素。Feng等[13]研究表明，MVI阳性患者比阴性患者预后要差。Lim等[14-15]发现MVI阳性患者进行解剖性肝切除，术后予以TACE和索拉非尼等辅助治疗，可以明显改善预后。术前预测MVI的存在，对于术中及术后治疗方案的选择有着重要指导意义。随着MVI的认识加深和病理诊断技术的发展,MVI的检出率近年来有所增高。本组中MVI阳性率为35.7%，与以往的研究结果相当[16]，提示患者预后不良。MVI的发生具有普遍性，所以术前MVI的预测是必不可少的。

我们发现NLR>1.627(OR=3.620，95%CI:1.338～9.798，P=0.011)是HCC发生MVI的独立危险因素。19世纪Rudolf首次研究发现了炎症与癌症之间可能存在联系。随后大量的研究表明，癌症的预后受到全身炎症反应的影响，炎症为肿瘤创造了有利的突变环境，通过调节T淋巴细胞亚群和趋化因子促进肿瘤细胞侵袭转移、血管生成和细胞外基质重塑，如结直肠癌、胰腺癌和肺癌等[17-18]。而炎症反应通常由多种生化或血液指标反映。据报道，基于炎症指标的评分系统如PLR、NLR、FAR和格拉斯哥预后评分(glasgow prognostic score，GPS)等对肝癌伴MVI具有术前预测价值[19-22]。因此，NLR可作为临床上一种术前简便易行的HCC伴MVI的预测指标。

表1 影响182例HCC患者MVI的单因素分析

表2 影响182例HCC患者MVI的多因素Logistic回归分析

AFP是国际公认诊断HCC最有意义的肿瘤学血清标志物。本组数据显示，术前AFP水平是HCC伴MVI的独立预测指标，与以前的许多研究一致，AFP可能会成为预测肝癌发生MVI的一种有前途的、无创的血清标志物。但临床上部分HCC患者的AFP水平并不升高，本中心HCC患者也普遍存在这一现象，这对于术前血清AFP水平预测MVI造成一定的难度，存在一定的局限性。同时术前预测MVI的临界值各研究中心并不相同，Zhao[23]发现HCC患者术前AFP以200 μg/L为临界值时，MVI发生比例明显高于AFP较低者；另有研究发现当AFP>400 μg/L时，MVI发生率明显增加[24]；我们发现AFP>20 μg/L(OR=3.313，95%CI:1.471～7.464，P=0.004)是HCC发生MVI的独立危险因素。目前没有统一的标准，故需要多中心、大样本的临床研究来寻找更为准确的术前AFP临界值预测HCC伴MVI。

肿瘤最大直径和肿瘤数目多发是众所周知的HCC发生MVI的危险因素，肝癌肿瘤直径越大，MVI及肝内外转移的可能性越高，患者预后越差[23]。我们以5 cm为临界值对MVI进行预测，发现术前肿瘤最大直径是HCC伴MVI的独立危险因素，这与Rungsakulkij[25]的研究结果一致。有研究结果显示：肿瘤数目是预测肝细胞癌微血管侵犯的重要因素[26]。本研究发现术前肿瘤直径>5 cm(OR=3.549，95%CI:1.628～7.373，P=0.001), 肿瘤多发(OR=3.723，95%CI:1.342～10.325，P=0.012)是HCC患者发生MVI的独立危险因素。

大多数凝血因子在肝脏合成，肝脏功能受损可引起凝血因子合成减少，导致凝血功能障碍。我们发现INR>1.025(OR=3.094，95%CI:1.446～6.617，P=0.004)是肝癌患者发生MVI的独立危险因素，这与我国肝癌患者往往合并肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒有关。本组肝癌患者中163例(89.5%)合并肝炎病毒，其中乙型肝炎病毒患者156例(85.7%)。病毒性相关肝癌患者由于乙肝、丙肝等病毒感染，病毒不断复制破坏，使肝细胞坏死出现炎症。随着肝纤维化的形成，影响了肝功能的状态，使肝脏合成凝血因子的功能变差，造成凝血功能障碍，表现为PT和INR等指标的升高。随着肝硬化、门静脉系统高压、脾脏肿大、功能亢进的出现，这种情况更加严重，血小板的完整性遭到破坏，不仅使血小板数量大大减少，也造成凝血功能进一步降低。但由于本研究样本量较少，仍需进一步验证术前INR对于HCC伴MVI的预测效能。

本研究系单中心的回顾性研究，样本量小，需大样本前瞻性研究以明确HCC伴MVI与影响因素的关系；由于本组中85.7%的患者合并乙型肝炎病毒，对美国和欧洲HCC患者的意义有待验证；此外，术前我们不常规测量C-反应蛋白，一些GPS等炎症指标无法进行。故本研究具有一定局限性。MVI在肝癌手术后的发生率较高，具有普遍性，鉴于这是本研究的重点，样本的大小是足够的。

综上所述，HCC患者术前肿瘤最大直径、血清AFP水平、肿瘤数目、INR、NLR是MVI的独立危险因素。基于此进行术前预测MVI，对于指导外科医生的手术策略以及术后治疗方案具有一定意义。