王振杰 ，王菁 ，王晓东 ，程海华

（1.濮阳市人民医院风湿免疫科，河南 濮阳 457000；2.濮阳医学高等专科学校，河南 濮阳 457000）

类风湿关节炎（RA）为临床上的一种常见的自身免疫性疾病,主要可累及关节及关节滑膜等组织，可见关节软骨及骨质破坏、滑膜炎、血管翳等病理改变[1,2]。目前RA的形成机制尚未完全清晰，分析其原因多与免疫、遗传、环境以及机体诸多细胞因子异常表达相关[3,4]。随着RA相关研究的逐渐深入,目前已明确趋化因子在本病炎性细胞的关节侵袭中发挥着至关重要的作用[5,6]。CXCL13为趋化因子CXC亚型,其表达水平与RA、成人Still病、系统性红斑狼疮等诸多自身免疫性病变的发生与演进相关。趋化因子CC亚族受体5及受体18在RA患者关节炎性细胞中可见过高表达，说明RA患者患关节内CC亚族趋化因子受体的相应配体合成增多，选择性趋化CC亚族趋化因子受体，使阳性白细胞亚群大量进入至患关节内。为了明确CCL5、CCL18、CXCL13在 RA患者患关节滑液与血清中的表达情况，及其与RA病情活动度的相关性，本院特开展本次研究，以为RA的临床诊断与病情活动度评估提供新的参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月-2018年12月间收治的91例RA患者纳入RA组,另选取同期本院收治的91例骨关节炎（OA）患者纳入OA组。OA组中男29例，女62例；年龄为36～78岁，平均57.65±8.79 岁；病程 1.2～15 年,平均 9.62±3.34 年。RA组中男28例，女63例；年龄为35～76岁，平均56.87±8.12 岁；病程为 1～16 年,平均 9.73±3.52 年。两组患者的一般资料差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 病例选取标准 诊断标准：欧洲抗风湿联盟与美国风湿病协会所制定的RA诊断标准、《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[7,8]。纳入标准：⑴符合上述RA或OA诊断标准的患者；⑵相关检查、临床资料完整的患者；⑶自愿参与本次研究，且符合知情同意书的患者。排除标准：⑴入组前1个月内有感染性疾病史者；⑵入组前6个月内有外伤或手术、穿刺史者；⑶处于妊娠、哺乳等特殊生理时期的患者；⑷合并恶性肿瘤患者；⑸合并其他自身免疫性疾病、血液系统疾病的患者。本次研究经本院伦理委员会审批。

1.3 检测方法 全部患者均于本院确诊后，首次治疗前，抽取清晨空腹静脉血6ml，抽取患关节滑液3ml。血样使用离心机按3000r/min速度离心处理10min,取得血清待检,如需储存则置于-80℃专用冰箱内；使用酶标仪，按免疫酶联吸附法检测血清、滑液中CCL5、CCL18、CXCL13水平，试剂盒均购自美国R&D公司。

1.4 分析方法 对比两组患者血清与患关节滑液中 CCL5、CCL18、CXCL13 水平,分析 CCL5、CCL18、CXCL13水平与RA发生的相关性。对RA组患者分别以红细胞沉降率计算的28个关节疾病活动指数（DAS28ESR）、临床疾病活动性指数（CDAI）、简化疾病活动性指数（SDAI）评估病情活动程度[9]。DAS28ESR、CDAI、SDAI均以得分越高表明病情活动度越高。分析RA患者病情活动程度与血清、患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平的相关性。

1.5 统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计量数据对比采取独立t检验，按x±s格式描述；等级资料相关性采取Spearman检验，连续资料相关性采取Pearson检验，r>0为正相关、r<0为负相关，以|r|≥0.8为高度相关性，0.5≤|r|<0.8为中度相关性，0.3≤|r|<0.5为低度相关性，|r|<0.3为基本不相关。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清检验 RA组患者血清CCL5、CCL18、CXCL13水平高于OA组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。

表1 两组患者血清CCL5、CCL18、CXCL13对比(x±s)

2.2 患关节滑液检验 RA组患者患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13 水平高于 OA 组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 2。

表2 两组患者患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13对比(x±s)

2.3 RA疾病发生相关性分析 血清、患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平与 RA疾病发生均具有高度正相关性，r≥0.8，P<0.05；见表 3。

表3 RA疾病发生与血清、滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平相关性分析

2.4 RA病情活动程度相关性分析 血清、患关节滑液 CCL5、CCL18、CXCL13水平与 RA病情活动程度均具有高度正相关性，r≥0.8，P<0.05；见表4。

表4 RA病情活动程度与血清、滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平相关性分析

3 讨论

RA为临床上常见疾病,可导致患者关节肿大、变形，严重者甚至可能致残，给患者的生活质量造成极大不良影响[10]。目前，RA尚无特效根治疗法，临床治疗仍以积极控制病情、缓解临床症状以及对症治疗等为主要手段[11]。随着RA相关研究的不断丰富与深入，B细胞在RA致病机制中的作用逐渐得到广泛关注,通过抗CD20单抗类药物清除RA患者机体内B细胞的疗法取得了较理想疗效，从而证实了B细胞在RA发生与演进过程中所扮演的重要角色。但目前这一疗法仍有其局限性，有部分RA患者对该疗法不敏感，因此我们认为可能存在有一部分以B细胞为致病细胞的RA患者，对于此类患者通过抗CD20单抗类药物治疗可取得理想疗效。同时，尽早诊断或预判RA对于疾病的治疗、控制与预防均具有重要意义。

人体B细胞具有一系列趋化因子，分为：CXC型（α-趋化因子）、CC 型（β-趋化因子）、C 型（γ-趋化因子）、CX3C 型（δ-趋化因子）[12]。 CCL5、CCL18、CXCL13均为B细胞的趋化因子，目前我国已有部分关于RA患者血清、患关节滑液及炎性细胞等CCL5、CXCL13表达水平的相关研究，但对于CCL 18的研究较少。血清CXCL13具有调节白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的作用,并通过这一途径参与机体炎性应激反应过程中，其表达水平与RA的发生、炎性反应进程均具有密切相关性。有研究表明，血清CXCL13水平的异常升高提示RA病情的活动度较高，认为血清CXCL13可作为RA强化治疗的一项血清标志物[13]。同时，由于血清CXCL13与RA病情活动度的明确相关性，其还可作为RA患者病情程度的监测的指标及RA疗效评估当中。CCL18能够诱导人体B细胞、T细胞、造血祖细胞、树突状细胞（DC）、单核细胞、巨噬细胞、纤维原细胞等诸多细胞的生物反应，但对中性粒细胞无效[14]。CCL18蛋白质合成需在白细胞介素-10（IL-10）及维生素D3联合作用下发生，RA患者因炎性应激反应而导致IL-10异常升高，从而激活CCL18大量释放。而过量释放的CCL18可作用于巨噬细胞、DC等抗原递呈细胞，从而使RA炎性反应加重，继而使患者整体病情进展。CCL5可与靶细胞表层基因CCR5选择性结合，而特异性的趋化CCR5的阳性白细胞亚群大量积聚于炎症病灶。免疫病理学研究认为，RA类患者患关节滑膜组织中T细胞主要为TH1表型[15]。而CCL5在介导TH1向RA炎症病灶游走中发挥重要的促进作用,从而可致炎症病变反复迁延不愈。

本研究中,我们对RA患者与OA患者血清、患关节滑液中的CCL5、CCL18、CXCL13水平进行检测对比，结果表明，RA患者血清、患关节滑液中的CCL5、CCL18、CXCL13水平均显著高于OA患者；为检测血清、患关节滑液中的CCL5、CCL18、CXCL13水平作为RA诊断的辅助指标提供了理论支持，同时也提示RA患者的血清、患关节滑液中CCL5、CCL18、CXCL13存在着明确的异常升高表达。这一研究与以往研究中认为RA患者血清、患关节滑液中趋化因子系列存在有明确升高表达结论相符[16,17]。经相关分析可知，血清、患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平与 RA 疾病发生、病情活动度间均具有高度正相关性；提示，血清、患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平的异常升高与RA发病密切相关,且其表达水平随RA病情活动程度加重而升高。本次研究中本院对于以往研究中涉及较少的CCL5、CCL18、CXCL13在血清与关节滑液中的表达水平进行了详细检测与分析，可为类风湿关节炎今后的临床诊断提供参考。

综上所述，血清、患关节滑液CCL5、CCL18、CXCL13水平与类风湿关节炎的发生及病情活动程度密切相关，因此，其可作为RA诊断、病情活动度评估、RA强化治疗判断、RA疗效观察等的参考指标应用于临床。