段友红，张梦兰，夏新红，陈尧，常滋毓

(蚌埠市第一人民医院检验科，安徽 蚌埠233000)

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是呼吸道常见疾病，以不可逆气流受限为特征。研究证明大多数COPD急性加重是由于呼吸道感染所致,其中细菌感染导致的约占40%～50%，因此抗菌药物在治疗COPD急性加重期治疗中具有重要作用[1,2]。近年来，随着抗生素及抗菌药物的大量使用,细菌耐药现象日益严重，研究表明，不同地区、不同时间COPD患者耐药菌株的组成和耐药率存在较大差异,使抗生素的治疗效果不尽如人意[3]。目前快速有效的病原菌诊断技术尚未普及,医生治疗COPD患者选择抗生素主要依据临床经验,而流行病学资料是经验用药的主要依据之一,了解和熟知本院COPD急性加重期患者病原菌分布和耐药情况对患者的有效治疗意义重大。本研究回顾性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者痰液病原菌及耐药情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014年3月至2017年3月我院呼吸科收治的92例COPD急性加重期患者。其中男性58例，女性35例；年龄48~92岁，平均77.27±9.54岁；患者合并疾病多为高血压、2型糖尿病、动脉粥样硬化等，无合并其他感染。所有患者均符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]诊断标准，且近期有脓性痰增多、痰量增加、呼吸困难加重等症状。

1.2 方法 在应用抗生素前行痰培养：患者晨起清水及双氧水漱口，用力咳嗽，弃第一口痰，留置第二口痰于无菌瓶中，1h内接种到羊血平板和巧克力平板，置于CO2培养箱35℃培养。光镜检查以每低倍视野白细胞>25个、鳞状细胞上皮<10个为合格气道分泌物标本。遵循 《全国临床检验操作规程》[5]，常规分离培养，连续两次培养为同一种菌株,即为可靠致病菌株。采用美国BD PHOENIX全自动微生物鉴定/药敏系统鉴定细菌菌株,药敏测定采用Kirby-Baver纸片扩散法，根据美国临床和实验室标准协会2017版的标准[6]，判断药敏试验结果。

1.3 统计学分析 采用WHONET软件进行数据的处理与分析。

2 结果

2.1 细菌的分离结果 在92例COPD急性加重期患者痰液中检出病原菌96株，详见表1。

2.2 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 详见表2。

表1 92例患者痰培养结果

表2 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

世界卫生组织研究显示，COPD死亡率在所有疾病中位居第四位，COPD的反复急性发作会引起呼吸衰竭、肺性脑病、酸碱平衡失调、离子紊乱等严重并发症[6,7]。大量研究认为细菌感染是COPD急性加重发作的主要诱因,约一半以上的COPD急性加重期患者的痰培养阳性,且患者气道分泌物炎症细胞水平与细菌相关,抗生素治疗后可明显改善患者咳嗽、气短、咯痰等症状，且气道分泌物炎症细胞水平降低,这些均表明COPD的急性发作与细菌感染密切相关[8,9]。COPD患者常存在反复使用抗生素的情况，病情反复发作导致细菌耐药性的出现，进一步导致病情的缠绵不愈,严重者威胁生命[10]。因此，早期、合理的使用抗生素是治疗COPD的关键。

对于COPD急性加重期患者病原菌分离的报道较多,马莉等人研究发现，COPD急性加重期患者痰培养中大部分为革兰阴性菌，占比80.46%，而革兰阳性菌仅占5.54%，而真菌占14%，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌多见[11]；佟玉峰等人对160例COPD急性加重期患者进行病原菌研究，发现革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占比57.43%、27.72%及14.85%，革兰阴性菌以副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见[12]。在本研究中革兰阳性菌93株，占96.88%，革兰阴性菌3株，占3.12%，未检测到真菌，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌为主要病原菌；革兰阳性菌以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌为主要病原菌。分析本研究与前人研究不一致的原因,可能是本研究中患者数量较少，患者入院前多次使用抗生素，对抗生素敏感的病原菌被消灭，而选择出耐药性较强的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌；本研究中COPD急性加重期中、重度患者较多，部分患者采用吸痰、气管道检查等易造成院内感染；本研究中患者年龄较大，同时常合并有慢性支气管炎、哮喘等基础疾病，情况较为一致；病原菌中革兰阴性菌占90%以上可能与COPD症状反复发作而长期使用糖皮质激素有关；革兰阴性菌特有的鞭毛、菌毛等结构，有助于该类细菌粘附在呼吸道黏膜上，促进COPD的急性发作。

本研究中占比最多的革兰阴性菌中的前三位细菌进行耐药性检测，结果显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率最高；其次为庆大霉素、阿莫西林钠克拉维酸钾、氨苄西林钠舒巴坦钠，其耐药性可能涉及多种机制：产生多种灭活酶如β-内酰胺酶、ESBL酶、KPC酶等；外排系统对抗菌药物的清除作用；拓扑异构酶突变使喹诺酮类药物不能发挥抗菌作用；细菌生物被膜的形成等[13-15]。肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢噻肟、阿莫西林钠克拉维酸钾、氨苄西林等药耐药率最高；其中头孢类药物耐药性较高,可能是由于近年来第三代头孢的广泛及不合理使用引起。鲍曼不动杆菌对大多数药物耐药率达50%以上，其中对阿莫西林钠克拉维酸钾、氨苄西林两种药物的耐药率最高。刘晓立等人对老年COPD患者呼吸道致病菌耐药性进行分析，结果显示铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢曲松耐药性较高；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、碳青霉烯类耐药率较低；肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林、阿莫西林等药物耐药性较高[16]。与本结果有一定差异,推测可能是各医院抗菌药物使用的种类和数量差异,导致不同时间不同地区医院细菌耐药性的极大差异。

综上,本研究中COPD急性加重期患者病原菌大多数为革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌为主，且这3种主要细菌对多种抗菌药物呈现高耐药性。临床上应根据本地区、本医院病原菌组成及耐药性制定合理抗感染的方案，对患者的治疗应重视微生物的送检，根据个体情况与抗感染方案采取有效的防控措施。