周 强，刘煊文，侯伟光，丁小川，张 强，李宁远，强 喆，刘德敏，陈 丹

(三六三医院骨科，四川 成都 610041)

当踝关节受到外界的扭力、牵拉或撞击均能造成骨折[1]。后踝骨折常累及关节面，造成软骨损伤，应以固定复位，同时修复软骨为主进行治疗[2]。手术切开复位是临床上经常采用的方式，但常用的后外侧入路方式由于患处暴露不充分，骨折块未能有效固定，造成距骨向后外侧移位致半脱位，复位固定内踝会造成极大不便[3]。前内侧入路方式可以安全、清晰地显露胫骨远端骨折块及胫距关节面，便于直观地骨折处进行复位固定，对于关节上已经存在的软骨损伤，下胫腓前韧带损伤同一切口同时处理，操作简便，有助患者预后[4]。本文探讨采取两种不同入路手术的患者治疗情况，现报道如下。

1 方法与资料

1.1 一般资料2010年12月至2018年12月我院收治的90例后踝骨折的患者。纳入标准：经过影像学检查确诊为后踝骨折，骨折移位大于2 mm；已经对骨折部位进行内固定；闭合性损伤；完整的病例资料及随访。排除标准：单纯踝关节骨折；合并其他足部骨折脱位。术中行前内侧入路为A组(42例)、后外侧入路为B组(48例)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2 手术方法术前处理：外敷冰袋24 h，抬高患肢15°～20°；用牵引锤进行跟骨牵引；150 ml甘露醇加压静脉滴注，2次/天；口服地奥司明片，0.9 g/次，2次/天。待患者后踝肿胀消退，出现皮纹特征后进行手术，两组均采取全麻。

A组：仰卧位，采用前内侧切口，切口始于内侧踝关节以上6 cm，到踝关节水平后弧形斜向后1 cm为止。从切口查看骨折部位，清理残留血肿和骨块，复位情况良好则直接置入空心钉导针给予固定。最后清理术野并缝合。B组：侧卧位，采用后外侧切口，在紧邻腓骨远端的后缘做一纵向切口8～10 cm，向内侧牵开暴露后外踝，复位固定情况同A组。手术过程中，利用X射线片确认复位情况。最后清理并缝合。

表1 两组基线资料比较

术后处理：静脉滴注甘露醇，手术当日起行足趾屈伸练习，患肢需热敷，未给予石膏固定患者，术后3 d开始练习踝关节的被动功能。术后2周、1、3、6、12个月门诊定期复查随访患者，评估术区切口、骨折愈合及踝关节节功能恢复情况，包括有无皮肤坏死、窦道形成、骨折再次移位、踝关节活动度等。

1.3 指标观察①手术情况。统计两组术中耗时、出血情况及住院时间；②术后情况。术后恢复、完全负重时间和AOFAS评分[5]；③术后并发症率；④术后6个月踝关节功能。关节功能按照Kofoed评分标准，90～100、75～89、50～74、<50分分别对应优、良、可、差；⑤治疗前后MMSE评分。对两组患者从心理和生理状态、周围环境、独立能力、社会关系的角度评估。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组住院时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，A组手术时间及术中出血量均少于B组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组术后情况比较术后A组AOFAS评分高于B组，骨折愈合时间、完全负重时间短于B组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组术后情况比较

2.3 两组术后踝关节功能比较两组术后6个月踝关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月踝关节功能比较 (n)

2.4 两组术后并发症率比较A组术后并发症发生率低于B组(χ2=4.085，P< 0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症率比较 (n)

2.5 两组治疗前后生活质量比较两组治疗后MMSE评分高于治疗前，且A组MMSE评分高于B组(P< 0.05)。见表6。

表6 两组治疗前后MMSE评分比较 (分)

*与治疗前比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

踝关节在正常行走中承受超身体重量5倍的负载，是人体负重的轴性关节[5，6]。当踝关节受到外界的扭力，产生外旋或外展位时，距骨产生异常活动，导致骨折，同时，牵拉导致的撕脱骨折，或遭受撞击而致。踝关节本身结构复杂且功能多，所以利用手术复位与固定直接关系到踝关节的治疗[7]。踝部骨折占全身骨折不到4%，青壮年极易发生。目前同时伴有后踝骨折的踝关节骨折占比约40%，研究发现，当踝关节骨折伴随后踝骨折时，患者随之多发创伤性关节炎。所以，采取一种安全有效的手术方法对后踝部位恢复是大势所趋[8]。

后踝部位的骨折容易对关节面造成不良影响，如软骨损伤，畸形愈合等可导致早期关节退变的发生，治疗应以及时牢固的固定，同时修复软骨，降低创伤性关节炎的发生，对于关节上已经存在的软骨损伤，下胫腓前韧带损伤同一切口同时处理[9]。临床常用外侧入路，缺陷是对患处的暴露不够充分，如果后踝骨折块未能有效固定，易导致距骨向后外侧移位致半脱位，复位固定内踝会造成极大不便，且骨折伴有前足，距骨，下胫腓前韧带损伤时则无法用后外侧入路治疗[10]。戴利明等[11]研究发现，骨折处累及关节面占比10%，内外踝骨折仍存在大于1 mm的移位时，采取复位固定的手段，通常有下胫腓联合不稳者利用3层皮质位螺钉固定，并建议术后12周内取出。前内侧入路方式可以安全、清晰地显露胫骨远端骨折块及胫距关节面，能够在直视下对骨折处进行复位固定，对于关节上已经存在的软骨损伤，下胫腓前韧带损伤同一切口同时处理，操作简便，同时采取得当的方式固定牢固[12]。

A组手术耗时更短，且出血量更少，推测原因是内侧入路令骨折处暴露充分，且入路造成的创面更小，破坏的局部软组织少，利于清理患处和复位。张黎明等[13]指出骨折处累及关节面占比30%，会使踝关节向后产生移位，是造成踝关节不稳定的因素，同时后踝骨折会影响踝关节的负重，采用前内侧入路复位取得良好的疗效。与B组相比，A组患者痊愈、完全负重时间更短、AOFAS评分更高，推测是因为前内侧入路方式创面小，破坏的局部软组织少，可以安全、清晰地显露胫骨远端骨折块及胚距关节面，对骨折处复位固定效果好，所以A组患者术后恢复更快。阮传江等[14]研究发现应根据不同骨折分型选择合理的治疗方法，内侧入路利于骨折患者的恢复与复位。

谢建新等[15]通过对后踝骨折患者的长期随访发现，有一些患者术后会出现术后并发症如切口感染等，推测可能与手术方式和术后护理有关。本研究中，两组术后6个月踝关节功能评价优良率比较无差异。但A组术后并发症率更低，说明前内侧入路可减少如切口感染等术后并发症，提示术后并发症不同入路方式的创面及疗效相关。孙彦平等[16]研究也说明了前内侧入路不仅可以减小创面，还可以清晰地显露胫骨远端骨折块及胚距关节面，利于减少术后并发症。邢艳辉[17]通过术后12个月的随访，阐明了入路与生活质量之间的联系。与本研究结果相似。

综上所述，治疗后踝骨折，采取前内侧入路可降低手术风险，加快痊愈速度，同时预防术后并发症，并提高患者生活质量。