罗羽鸥，杨晓玲，李 川

(四川大学华西医院肝脏外科，四川 成都 610041)

胰岛素样生长因子-2(IGF-2)属细胞增殖调控因子，主要由肝脏合成，参与胚胎发育、组织修复及肿瘤生长过程[1]。目前已证实IGF-2转录状态与肝细胞恶性转化密切相关[2]。甲胎蛋白(AFP)系原发性肝癌(PHC)特异性肿瘤标志物，肝细胞癌变时，AFP特异性表达上调，且与病情进展密切相关[3]。碱性磷酸酶(ALP)属磷酸单酯水解酶，多分布于骨骼及肝脏组织内，是预测肝胆病变的关键标志物[4]。γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)属肝脏特异性酶类，大部分来源于肝脏，PHC患者受癌细胞逆向分化影响导致肝细胞生成大量γ-GT，同时癌细胞自身可合成γ-GT导致血清γ-GT表达上调[5]。但对PHC手术前后上述因子的变化及意义尚少见报道。本研究对120例PHC患者手术前后IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平进行监测，并与正常健康人进行对照，旨在明确PHC发病及手术前后上述因子的变化，以期为PHC诊治提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～6月我院收治的120例PHC患者(PHC组)。纳入标准：①经手术病理确诊为肝细胞肝癌，经影像学检查证实，满足原发性肝癌诊疗规范相关标准[6]；②通过肝功能及影像学评定可行手术切除；③接受根治性肝切除；④切缘证实无癌细胞残留；⑤病例资料完善。排除标准：①全身感染；②心肝肾肺重要脏器官功能不全；③出现肝衰竭、腹腔出血或腹腔内感染等严重手术并发症；④术前已接受肝动脉化疗栓塞、射频消融或其他抗肿瘤治疗者；⑤自身免疫功能障碍；⑥合并血液系统疾病；⑦严重精神疾病不能配合；⑧临床资料不全。男86例，女34例；年龄32～78岁[(58.5±10.3)岁]；体重42～86 kg[(65.9±13.5)kg]；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期41例，Ⅲ期58例。选择同期医院体检的30例正常健康人作为对照组，均经体格检查及完善筛查后排除肝脏基础疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病，均已成年。其中男20例，女10例；年龄33～76岁[(57.7±11.7)岁]；体重41～87 kg[(66.4±12.9)kg]。

1.2 方法对照组体检当日采集外周空腹静脉血5 ml，PHC组入院次日清晨及术后1周、4周均采集空腹外周静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，分离血清，低温保存待测，酶联免疫吸试验测定IGF-2水平，试剂盒购自美国R&D公司；化学发光法测定AFP水平，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，仪器为罗氏公司Elecsys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪；日本Olympus 7060型全自动生化分析仪测定ALP、γ-GT水平，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供。以上指标测定均严格按照试剂使用说明进行操作。PHC病例均行根治性肝切除，依据临床分期、肝功能状况进行手术，切缘均超过癌旁组织1.5 cm。

1.3 随访情况PHC组所有病例均完成术后1年随访调查，随访截止至2019年8月，采用电话随访、门诊复查的形式，按PHC是否复发进行分组，PHC复发以影像学及实验室检查评估，影像学筛查出现肝内外结节或AFP明显成倍增加视为PHC复发[7]，并比较复发与未复发组血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平的差异。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2或Fisher检验；计量资料比较采用单因素方差分析及q检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验；相关分析采用Pearson法；受试者工作曲线(ROC)分析以上指标单独及其联合预测PHC术后复发的价值。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHC组、对照组入院时血清各指标水平比较PHC组血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 PHC组、对照组入院时血清各指标水平比较

2.2 不同分期PHC患者入院时血清各指标水平对比不同分期PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT比较差异有统计学意义(P< 0.05)，随临床分期的上升，IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平增加：Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期(P< 0.05)，见表2。

表2 不同分期PHC患者入院时血清各指标水平对比

2.3 PHC组根治术前后血清各指标变化比较PHC组根治术后不同时间血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT均低于基线水平，术后4周以上各指标又低于术后1周，比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 PHC组根治术前后血清各指标变化比较

与基线比较，*P< 0.05；与术后1周比较，#P< 0.05。

2.4 PHC随访1年复发与未复发患者血清各指标水平比较随访1年，本组120例PHC患者复发36例，复发率为30.00%，按是否复发分为复发组(n=36)与未复发组(n=84)，复发组血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于未复发组(P< 0.05)，见表4。

表4 PHC随访1年复发与未复发患者血清各指标水平比较

2.5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相关关系线性相关分析结果显示：IGF-2、AFP、ALP、γ-GT四者互相均呈正性相关关系(P< 0.05)，见表5。

表5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相关关系

2.6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT单独及其联合预测PHC术后1年复发的价值分析单独预测中，ALP约登指数最大时预测PHC术后1年复发的价值最高，曲线下面积(AUC)为0.917，敏感性、特异性分别为88.89%、100.00%；四者联合对PHC术后1年复发的预测价值高于单独指标，约登指数最大时AUC为0.919，敏感性、特异性分别为89.56%、100.00%，见表6与图1。

表6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT单独及其联合预测PHC术后1年复发的价值分析

图1 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT单独及其联合预测PHC术后1年复发的ROC曲线分析

3 讨论

PHC起病隐匿，缺乏典型症状，大多数就诊时已属中晚期，手术根除率低，易复发，预后差[8]。最新统计数据表示，全球每年新发PHC逾74万，我国约占1/2，死亡率位居恶性肿瘤第二位。故明确PHC发病及预后相关影响因子对其临床诊治有重要的指导价值。

AFP系PHC常见肿瘤标志物，可通过诱导淋巴细胞凋亡或T细胞损伤等途径，导致机体产生免疫抑制反应，同时刺激癌细胞膜受体，促进其异常增殖。张玉扬等[9]研究发现，在PHC症状出现前6～12个月即可检出AFP异常高表达，该观点认为AFP在PHC鉴别、诊断及预后评估中均有重要的价值。本研究发现，PHC患者血清AFP水平明显高于正常健康人，同时随PHC临床分期的上升，血清AFP水平增加，这与Hsu等[10]研究结论一致，表明AFP在PHC发病及病情进展过程中有重要作用。但对PHC根治术后AFP水平的变化尚未确立统一意见。有观点认为，根治术后PHC患者AFP显著降低。也有学者提出，受手术应激及免疫因素的影响，PHC患者术后可能呈现一过性AFP上调表现。本研究分别对PHC术前、术后1周、术后4周AFP水平进行监测发现，PHC患者行根治性肝切除术后1周、4周AFP水平明显降低，趋向正常，这与Lemoine等[11]研究结果相同，但与Lu等[12]提出PHC术后1～3 d AFP水平上升的观点存在差异，推测该研究术后早期AFP水平一过性上调可能与外科手术应激刺激引起肝功能受损有关，而本研究采集均为术后1周及4周数据，经根治性肝切除后患者肝脏肿瘤根除，肿瘤负荷解除，刺激AFP自分泌及旁分泌因子消失，故血清AFP水平降低。我们还发现，复发PHC患者血清AFP水平明显高于未复发患者，推测AFP可能在评估PHC预后方面有一定的价值。

IGF-2系由肝脏合成及分泌的胚胎性生长因子，体外研究表明IGF-2可刺激DNA转录及蛋白质合成，参与有丝分裂及糖原代谢调节过程。正常生理条件下血清IGF-2含量极低，受肝组织细胞内特异性启动子P1调节及驱动。前期研究证实IGF-2参与肝细胞癌变过程。动物研究发现，诱导癌过程内，随实验小鼠随肝组织及形态学的改变，血清IGF-2表达呈递增趋势。陈炜等[13]进行临床研究发现，肝癌患者外周血IGF-2呈明显高表达。本研究发现，PHC患者血清IGF-2水平明显高于正常健康人，随PHC病程进展，即临床分期的上升，IGF-2水平上调，这与以上报道研究结果基本吻合，表明IGF-2参与PHC发病及病情进展过程，分析原因为：在增生及非典型增生及癌变阶段结节释放大量IGF-2，通过自分泌或旁分泌途径刺激肝细胞异常分化及增殖，直接作用于细胞自身或相邻细胞表面IGF-2受体，造成胞浆内短路循环，加速或放大细胞增殖信号，经诱癌因素激活后呈恶性转化，增加肝细胞癌变风险，最终导致PHC发生，且肝细胞异常增殖及分化直接刺激IGF-2受体表达，同时继续传递癌细胞增殖信号，导致细胞呈恶性表型转化，导致PHC病情进展。我们还发现，经肝癌根治术后患者IGF-2水平明显降低，这与马彦等[14]研究结果相同，考虑通过手术切除癌灶后，恶性肿瘤局部血液供应切断，癌细胞生长途径被抑制，其所诱导IGF-2分泌减少，故血清IGF-2明显下调。而PHC复发患者血清IGF-2水平高于未复发病例，分析原因可能为：PHC术后复发病例体内肿瘤细胞处于增殖及活跃状态，诱导IGF-2释放，促进肿瘤恶性表型维持，故引起血液IGF-2表达上调。γ-GT系作用于肽链的酶类型，主要来源于肝脏，可能通过诱导氧化与抗氧化失衡途径参与PHC发病过程。PHC发生时，癌细胞逆分化诱导肝细胞释放大量γ-GT，导致肝癌患者血清γ-GT呈异常高表达。ALP则为分布于肝脏及骨骼肌类常见磷酸单酯水解酶，与肝胆病变密切相关。PHC时，肿瘤细胞或癌肿附近肝细胞合成大量ALP，释放进入血液导致血ALP含量上升。本研究发现，PHC患者血清γ-GT、ALP水平明显高于正常人，随PHC分期的上升，γ-GT、ALP水平增加，且术后不同时间PHC患者血清ALP、γ-GT水平皆降低，表明两者均参与PHC发病与病情进展过程，同时通过手术解除肿瘤负荷、切断癌细胞血供，可诱导癌细胞凋亡，抑制上述因子表达。我们还发现，PHC复发组ALP、γ-GT水平高于未复发组，推测高ALP、γ-GT水平可能为PHC术后复发的相关风险因子。进一步展开ROC曲线分析发现，四者单独对PHC术后复发均有较高的预测价值，尤其ALP单独预测价值最高，但四者联合对术后复发预测综合价值最高，提示通过密切监测以上各因子表达水平的变化或可作为预测PHC术后复发依据。

此外，本研究还发现，PHC患者血清IGF-2、ALP、γ-GT、AFP水平互相均呈正相关关系，推测四者可能通过相互作用共同参与PHC发病过程。分析机制可能为：肝细胞发生癌变时，IGF-2呈胚胎性过表达，进一步诱导细胞增殖、活化，导致肝脏特异性酶类及AFP释放增多，共同促进癌细胞增殖、分化，介导PHC发病。但对四者参与PHC发病的协同机制有待进一步研究证实。