郑 琢，吴沁娟，温虎成，刘少星，谢先丰

(成都市第二人民医院麻醉科，四川 成都 610071)

喉罩全麻临床应用极为广泛，其在舒适度、对患者伤害程度上较传统气管内插管全麻均有明显优势；但喉罩置入时对患者张口度、麻醉深度均有严格要求，采用何种麻醉诱导方式即可获得优势张口度及麻醉深度，为喉罩插入创造优势条件，减轻咽喉部反射、咳嗽、喉痉挛等发生是喉罩全麻的基础[1，2]。丙泊酚作用短效、速效，在全麻手术麻醉诱导、麻醉维持中均应用极为广泛，对于临床无需肌松的短小手术，常联合阿片类药物完成喉罩置入，加快患者麻醉和术后康复，但因单独应用时需较大剂量才能满足临床需求，会增加循环抑制风险，延迟术后恢复[3，4]。右美托咪定可有效抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而减轻喉罩置入时应激反应，为喉罩置入创造条件[5]。本研究采集病例并着重分析麻醉诱导期静脉靶控输注右美托咪定复合丙泊酚在喉罩全麻中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月至2018年1月在成都市第二人民医院行喉罩全麻的宫腔镜手术患者80例，纳入标准：均符合对应手术适应证、术前ASA分级≤Ⅱ级。排除：合并血压控制不佳、合并重要器官器质性病变患、严重代谢性疾病、镇痛药物滥用史、哺乳期及妊娠期妇女及有右美托咪定禁忌者，如低血容量及心脏传导阻滞。按纳入与排除标准选取80例作为本次研究对象，将其按入院顺序编号，区化随机法分为观察组与对照组各40例。两组年龄、体重、术前ASA、疾病类型等一般资料均具可比性(P> 0.05)，见表1。所有患者均知晓麻醉相关风险并签署研究知情同意书；且本研究通过医院伦理委员会审核。

表1 两组手术情况比较

1.2 方法两组患者术前均严格完善术前准备，进入手术室后面罩吸氧，3 L/min，同时开放上肢静脉通路，输注10 ml/(kg·h)复方乳酸钠，并监测(Datex-Ohmeda多功能检测仪，)心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，无创监测血压、心率(HR)，BIS监护仪监测BIS；再连接Base Primea麻醉输注工作站，l两组均采用Base Primea靶控输注系统输注丙泊酚(Schnider药代动力模型，血浆浓度2～4.0 μg/ml)，观察组在对照组基础上应用Base Primea靶控输注系统输注右美托咪定(Markku药代动力模型，血浆浓度0.6 ng/ml)；两组均依据BIS值(维持40～60)调节丙泊酚靶控输注浓度。两组药物用药1 min后均给予靶控输注瑞芬太尼(血浆浓度3 ng/ml)，2 min后插入喉罩(Proseal喉罩)，并控制呼吸，潮气量8 ml/kg，呼吸频率14次/分。两组麻醉期间均依据血压、心率、呼吸情况给予对症处理，如当收缩压<90 mmHg时给予麻黄碱、收缩压>160 mmHg时给予乌拉地尔、心率<45次/分时给予阿托品、>100次分时给予艾司洛尔等。两组术毕后停止麻醉药物输注，并送恢复室；恢复室观察潮气量>6 ml/kg，最大吸气负压>20 cmH2O、肌松检测4个成串刺激>0.9、抬头时间>5 s，自主呼吸恢复，吞咽反射恢复、待患者完全清醒后拔除喉罩，Steward清醒评分≥4分则送回病房。

1.3 观察指标①两组术中失血量、麻醉时间、麻醉药物剂量(丙泊酚)、喉罩1次置入成功率；②血流动力学指标：分别记录麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、置入喉罩时(T3)、置入喉罩后1 min时(T4)患者HR、MAP、SpO2等血流动力学指标水平；③喉罩置入条件：下颌松弛度评分：将下颌松弛度按1～4分分别对应下颌完全松弛、张口轻度受限、下颌不松弛但可张口、下颌紧闭，分值越高，松弛度越差；④术后恢复情况：术后自主呼吸恢复时间(麻醉药物停止输注至恢复自主呼吸时间)，喉罩拔除时间(麻醉药物停止输注至喉罩拔出时间)及恢复室Steward分数≥4分的时间(麻醉药物停止输注至恢复室Steward分数≥4分时间)；⑤统计术中有无大出血、子宫穿孔等并发症及术后喉罩置入相关副损伤发生率，如喉罩表面出血、咽喉痛等。

1.4 统计学方法SPSS 19.0软件完成统计学分析。计量数据用均数±标准差表示，不同时间点血流动力学指标应用重复方差分析，两两比较采用LSD-t检验；下颌松弛度评分采用秩和U检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术情况比较观察组丙泊酚总剂量显著低于对照组(P< 0.05)，但两组麻醉时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组血流动力学指标比较两组任意时间点SpO2水平组内、组间比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。两组T1时间点HR、MAP水平比较无统计学意义(P> 0.05)，T2时间点均显著低于T1(P< 0.05)，T3、T4时间点有回升，且观察组T3、T4时间点HR、MAP显著高于对照组(P< 0.05)，并与T1时间点比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

①与T1时间点比较，P< 0.05；②与对照组比较，P< 0.05

2.3 两组喉罩置入条件比较两组喉罩均成功置入，无中转气道控制方法患者，对照组4例喉罩置入操作次数为2次，观察组喉罩一次成功置入率显著高于对照组(P< 0.05)，但下颌松弛度评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组喉罩置入时下颌松弛度评分等级比较 [n(%)]

2.4 两组术后恢复情况比较观察组自主呼吸恢复时间、喉罩拔除时间、恢复室Steward分数≥4分时间均显著短于对照组(P< 0.05)，见表5。

表5 两组术后恢复情况比较 (min)

2.5 两组术后喉罩置入相关副损伤比较两组手术均顺利完成，术中未见子宫穿孔等严重并发症发生；观察组术后1例喉罩表面有血迹，2例术后咽喉痛，发生率7.50%；观察组术后4例喉罩表面有血迹，6例咽喉痛，发生率25.00%，差异有统计学意义(χ2=4.500，P= 0.033)。

3 讨论

喉罩全麻中，喉罩置入刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素所引发一系列应激反应，不仅增加喉罩置入难度，也增加瑞芬太尼剂量，提升阿片类镇痛药不良反应发生风险，因此应用何种麻醉诱导方式可在获取足够麻醉深度的基础上，有效抑制气道反射、松弛下颌为喉罩顺利置入创造有利条件尤为重要[6]。本研究中，观察组丙泊酚总剂量显著低于对照组，郑召鑫等[7]报道右美托咪定复合丙泊酚时，丙泊酚发挥麻醉效应的半数有效浓度可随右美托咪定血浆靶浓度的升高而降低，指出右美托咪定可降低丙泊酚使用剂量，这与本研究结论相似。同时，右美托咪定作为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其本身不仅具一定剂量依赖型的镇静作用，且具麻醉药物节省效应，静脉靶控输注给药可实时预测并快速获得稳定的血药浓度，弥补恒速给药血药浓度逐渐增高的缺陷，精准管理右美托咪定镇痛效能[8]。

研究还显示，两组HR、MAP均有不同程度波动，至T2时间点均显著下降，而T3、T4时间点虽均有回升，且观察组已回升至T1时间点水平，回升幅度显著高于对照组，分析或与右美托咪定对循环系统可发挥双向调节作用有关，且丙泊酚剂量的降低也在一定程度丧减轻其对心血管的抑制效应从而获取更稳定的血流动力学水平[9，10]。同时，研究报道，喉罩置入时，瑞芬太尼的应用可引起肌肉僵硬，下颌松弛度不佳[11]，本研究显示观察组喉罩一次置入成功率显著高于对照组，提示右美托咪定复合丙泊酚或可创造更有利的喉罩置入条件。张宁等[12]在妇科宫腔镜手术中亦获得类似结论，提示右美托咪定复合丙泊酚或可创造更有利的喉罩置入条件。基于本研究在样本数量上的局限性，扩大样本量是否可将差异显著化仍有待深入探究。

同时，研究显示观察组术后恢复情况显著优于对照组、喉罩相关副损伤发生率低于对照组，进一步印证右美托咪定复合丙泊酚可为喉罩置入创造更有利的条件，且更利于术后恢复。既往研究报道，瑞芬太尼不仅可发挥镇痛效能，亦可产生呼吸循环抑制，并影响肺功能产气量及潮气量，表现出呼吸频率减慢甚至呼吸暂停，并具更长的呼吸抑制时间[13]；郑育娟等应用丙泊酚复合瑞芬太尼时亦指出，瑞芬太尼剂量与不良反应发生风险正相关[14]。而右美托咪定所诱导的镇静催眠与生理催眠S2期属相似，其涉及蓝斑核介导的内源性催眠通路，其在增强睡眠有效性、改善睡眠模式上具一定优势，故能引导调节自主呼吸，具更低的呼吸循环抑制作用，故而更利于术后恢复。孙文晋等的报道结论存在一定差异，其指出应用丙泊酚全麻时，复合右美托咪定可有效降低喉罩插入所需的瑞芬太尼剂量[15]。

综上所述，右美托咪定复合丙泊酚可有效降低丙泊酚使用剂量，获取更佳的喉罩置入条件，且更利于患者术后恢复，值得临床推介。但本研究也存在一定局限性，如样本数量相对较小，并存在一定混杂因素影响，麻醉诱导期静脉靶控输注右美托咪定复合丙泊酚在喉罩全麻中的应用仍有极大深入探究空间。