李俐漫，刘 洁，刘明君，刘松梅

(1.武汉大学中南医院基因诊断中心，湖北 武汉 430071；2.鄂东医疗集团黄石市中医医院(黄石市传染病医院)检验科，湖北 黄石 435000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染在全球广泛流行，是导致乙肝肝硬化和原发性肝癌发生的重要病因[1]。HBV-DNA为嗜肝双链DNA病毒，分为短正链和长负链[2]，在其逆转录过程中，DNA聚合酶和逆转录酶校正功能缺乏，因此HBV-DNA有相对较高的突变率，易产生耐药。HBV-DNA在长期的点突变过程中形成了A～J共10种基因型，在中国以B、C型为主[3，4]。拉米夫定(LVD)和阿德福韦酯(ADV)在临床抗HBV治疗中应用最为广泛[5，6]，但研究发现如果长期使用，易导致HBV-DNA聚合酶基因变异，引发耐药[7]。本文探讨HBV感染患者耐药与HBV基因型、肝功能、凝血功能和HBV-DNA拷贝数的关系，以及LVD不同耐药突变位点之间上述临床指标比较，为临床用药提供一定的参考数据和科学基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年11月至2018年6月于武汉大学中南医院就诊，有明确HBV基因分型及耐药基因型检测结果的113例患者，均有LVD或ADV等核苷类药物治疗史。男79例，女34例，年龄20～76岁[(43.2±1.3)岁]。所有患者诊断均符合2015年版慢性乙型肝炎防治指南标准，其中慢性乙型肝炎72例、乙肝肝硬化30例、肝癌11例。同时排除其他肝脏疾病。

1.2 方法将113例乙型肝炎患者根据HBV耐药基因型检测结果分为耐药组(47例)与敏感组(66例)。LVD耐药突变基因型为rt180M/rt204V/rt204I/rt207I；ADV耐药突变基因型为rt181V/rt236T。LVD野生基因型为rt180L/rt204V/rt207M/rt207V；ADV野生基因型为rt181A/rt236N。耐药组定义为LVD或(和)ADV耐药基因任一突变位点检测为阳性。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验及Fisher 确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HBV感染患者耐药分布在113例HBV感染者中，敏感型患者66例(58.4%)，耐药型患者从高至低依次为LVD 35例(31.0%)，ADV 9例(8.0%)，两者混合耐药3例(2.6%)。在LVD耐药患者中以rt180M+rt204V/I突变为主(60.5%)，rt204I和rt207I分别占36.8%和2.7%。ADV耐药以rt236T突变为主(75.0%)，rt181V和rt181V+rt236T分别占16.7%和8.3%。

2.2 耐药与HBV基因型耐药型与敏感型患者HBV基因型多为B型，分别为74.5%和71.2%。耐药型感染患者中C型和混合型(B+C型)分别为19.1%和6.4%，敏感型患者中C型和混合型分别为25.80%和3.0%。LVD和ADV耐药患者的基因型分布差异无统计学意义(χ2=1.259，P=0.533)。

2.3 HBV感染患者耐药与DNA拷贝数耐药组DNA拷贝数[(5.8±0.3)log copies/ml]与敏感组[(5.6±0.3)log copies/ml]比较，差异无统计学意义(P=0.556)。LVD rt180M+rt204V/I突变组DNA拷贝数[(5.8±0.3)log copies/ml]与 rt204I突变组[(4.9±0.7)log copies/ml]比较，差异无统计学意义(P=0.211)。

2.4 耐药组与敏感组肝功能比较耐药组患者血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，总胆红素(TIBL)，间接胆红素(UBIL)，谷氨酰基转移酶(GGT)水平均高于敏感组(P< 0.05)。两组丙氨酸转氨酶(ATL)，直接胆红素(DBIL)，总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 耐药组与敏感组肝功能比较

2.5 耐药组与敏感组凝血功能比较耐药组患者血清活化部分凝血活酶时间(APTT)水平高于敏感组，纤维蛋白原(FIB)水平低于敏感组(P< 0.05)。两组凝血酶原时间(PT)，凝血酶原标准化比值(INR)，凝血酶原时间活动度(PTTA)和凝血酶时间(TT)比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 耐药组与敏感组凝血功能比较

2.6 LVD rt180M+rt204V/I突变与rt204I突变肝功能及凝血功能比较LVDrt180M+rt204V/I突变组血清TP和GLB水平均低于rt204I突变组(P< 0.05)，两组凝血指标比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 LVD rt180M+rt204V/I突变与rt204I突变肝功能及凝血功能比较

3 讨论

LVD是抗HBV药物，在细胞内代谢产物为LVD三磷酸盐。LVD三磷酸盐为HBV-DNA聚合酶的作用底物和抑制剂，当其掺入HBV-DNA时，能在一定程度上抑制HBV复制，从而降低HBV-DNA浓度[8]。ADV是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物，进入细胞后被磷酸化，形成活性代谢产物ADV二磷酸盐，可竞争性抑制HBV-DNA多聚酶活性并中止HBV-DNA链延长[9，10]。然而HBV-DNA具有高变异性的特质，致使HBV-DNA与核苷(酸)类似物型药物结合力降低，药物对病毒抑制作用随之下降[11～13]。

本研究回顾性分析了47例耐药型HBV感染患者的临床指标，并用66例敏感型作为对照。结果发现在武汉地区耐药组与敏感组患者均以B基因型为主，两组在基因型构成比上无显著性差异。然而，耐药组患者血清AST、TIBL、UBIL、GGT水平明显高于敏感组，说明当LVD或(和)ADV药物起疗效时，可以缓轻HBV感染患者的肝脏损害作用，与惠石生等[14]的研究结果一致。本研究还发现，耐药组的APTT明显高于敏感组，FIB明显低于敏感组。两项凝血指标结果说明当HBV感染患者出现耐药时，凝血功能也会受损。肝脏是多种凝血因子和纤溶因子产生的场所，凝血功能的改变与肝脏发生损伤常紧密关联[15]，耐药组患者凝血功能下降可能是由于肝脏功能损伤导致。然而，耐药组与敏感组、LVDrt180M+rt204V/I突变组和rt204I突变组患者在DNA拷贝数无显著性差异(P> 0.05)，LVD和ADV本为抗HBV-DNA药物，能降低患者体内DNA拷贝数，该结果出现的原因可能是因为纳入患者接受治疗时DNA起始模板量和接受抗病毒治疗的时间不能保证完全一致，并且纳入患者的数量还有待进一步提高。但耐药组DNA拷贝数的均值仍有高于敏感组的趋势，DNA拷贝数升高的一类患者仍要充分重视是否产生了耐药变异，此结果尚待进扩大数据后一步分析。

文献报道，HBV对LVD耐药性是DNA聚合酶突变诱发，LVD具有较高的耐药率，治疗5年后耐药株出现的概率约为70%[5，16]，所以又将LVDrt180M+rt204V/I突变组和rt204I突变组各临床指标进行比较，发现血清TP和GLB存在显著性差异，说明临床药物对不同的耐药突变位点的影响作用效果可能不同。

综上所述，当HBV感染患者对LVD(或)和ADV产生耐药时，其肝功能和凝血功能的损害相对于敏感组更加严重。这些临床指标可作为早期预测耐药发生与否的实验室依据。虽然LVD具有较高的耐药性，但是进一步的研究结果显示ADV能有效的抑制对LVD、泛昔络韦耐药的DNA变异病毒株复制，替比夫定、ADV联用与恩替卡韦单药治疗能减少耐药发生，然而联合用药效果低于单药治疗效果[17]。结合本研究的结果提示在临床用药时需要根据患者个体情况采用个性化用药，同时可考虑联合用药来降低耐药株的产生，提高治疗效果。