陈米炼，彭双春，欧册华

(西南医科大学附属医院 a.麻醉科，b.疼痛科，四川 泸州 646000)

颅脑手术强烈的手术刺激可引起动脉血压、脑血流和颅内压的显著变化，导致颅内压升高，最终影响脑组织灌注，此现象在脑顺应性较差的患者更为明显[1，2]。因此，在颅脑手术的围术期，应维持患者循环稳定，适当降低颅内压，使脑组织的氧供、氧耗达到平衡[3，4]。研究表明，右美托咪定可使患者循环更加稳定，同时具有镇静、镇痛和脑功能保护作用且不升高颅内压，适用于颅脑手术的麻醉[5，6]。舒芬太尼起效快，维持时间长，镇痛强，具有良好的血流动力学稳定性，不增加颅内压[7]。本研究旨在探索围术期使用右美托咪定复合舒芬太尼对患者术中及术后带气管导管转运至ICU途中血流动力学以及麻醉深度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2019年5月于西南医科大学附属医院行胶质瘤摘除术的患者50例，纳入标准：ASAI～Ⅱ级，年龄18～65岁，性别不限；排除标准：严重的心肺疾病、糖尿病、肝肾功能异常及长期使用镇痛、镇静药物等患者。采用随机数字表法分为研究组和对照组各25例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法所有患者入室后行心电监护和监测脑电双频指数。开始诱导前，所有受试者均予以羟乙基淀粉5 ml/kg扩容，桡动脉穿刺置管监测血压。研究组15 min内泵入右美托咪啶0.5 μg /kg，维持量为0.2 μg /(kg·h)。对照组以相同速度泵注同等容量的生理盐水。所有受试者依次予以长托宁0.01 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，顺阿曲库铵 0.2 mg/kg，异丙酚2.0～3.0 mg/kg行静脉快速麻醉诱导，5 min后行气管插管。固定气管导管后开始控制通气，呼吸参数设置：潮气量(VTE)8～10 ml/kg，频率(R)10～12 次/分，吸呼比(I∶R)1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～35 mmHg。研究组同时泵注右美托咪啶0.2 μg /(kg·h)和舒芬太尼0.2～0.4 μg /(kg·h)，对照组泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，术中调整七氟烷浓度，维持适当麻醉深度。所有对象均持续泵注顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)松弛肌肉。所有患者均根据禁食禁饮时间及术中出入量，输注适量乳酸林格氏液。出血量较大时，可输注胶体液、悬浮红细胞以及冰冻血浆等。术毕时，两组患者均停止使用所有药物，以简易呼吸器行控制呼吸，模拟带管转运过程。对照组给予舒芬太尼0.1 μg/kg和咪达唑仑0.04 mg/kg维持麻醉。如出现以下情况并持续 5 min时，给予相应处理：平均动脉压(MAP)低于基础值的20%时，适当加快输液速度，必要时予以多巴胺2～4 mg快速静脉推注，需要时行持续泵注；MAP大于基础值的20%时，予以乌拉地尔5～10 mg。心率低于50次/分时，予以阿托品0.2～0.3 mg；心率高于100次/min时，予以艾司洛尔20～30 mg。

1.3 观察指标记录并比较两组患者在入室时(T0)、麻醉诱导前(T1)、气管插管前(T2)、气管插管即刻(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)、切皮(T7)、颅骨钻孔(T8)、切开硬脑膜(T9)、取瘤(T10)、术毕(T11)、术毕后1 min(T12)、3 min(T13)、5 min(T14)、10 min(T15)共计16个时间点的MAP、HR和BIS，以及手术时间、术中出血量、尿量、输液量、输血量和血管活性药物用量等。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料用M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组患者手术时间、术中出血量、尿量、输液量、输血量差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组血管活性药物用量比较两组患者艾司洛尔、阿托品、多巴胺、乌拉地尔用量差异无统计学意义 (P> 0.05)，见表3。

表3 两组血管活性药物用量比较 (mg)

2.3 两组患者MAP、HR和 BIS的变化T0时两组患者的MAP、HR和 BIS差异无统计学(P> 0.05)。与T0比较，研究组MAP在T1～T14时显著降低(P< 0.05)；对照组MAP在T2～T10、T13、T14时显著降低(P< 0.05)。与对照组比较，研究组MAP在T2、T6、T9、T10、T13～T15时显著高于对照组(P< 0.05)，T3、T7、T11、T12时显著低于对照组(P< 0.05)，见图1。与T0比较，研究组HR在T1～T14时显著减慢(P< 0.05)；对照组HR在T2时显著减慢(P< 0.05)，T3、T4、T14、T15时显著增快(P< 0.05)。与对照组比较，研究组HR在T1、T3～T15时显著低于对照组(P< 0.05)，见图2。与T0比较，研究组BIS在T1～T15时显著降低(P< 0.05)；对照组BIS在T2～T15时显著降低(P< 0.05)。与对照组比较，研究组BIS在T1～T7、T11、T12时显著低于对照组(P< 0.05)，见图3。

图1 两组患者围术期平均动脉压变化 a与本组T0比较，P P

图2 两组患者围术期心率变化 a与本组T0比较，P P

图3 两组患者围术期BIS的变化 a与本组T0比较，P P

3 讨论

在生理条件下，脑血管具有较强的自动调节功能，血流动力学在一定范围内波动时，脑血流和脑内环境可维持相对稳定，但其功能常在病变区域附近受损[5]。此外，在手术期间，脑血管的自主调节功能减弱，血压升高可导致颅内出血或脑肿胀，血压降低可造成脑缺血。因此，在颅脑手术的围术期，抑制伤害性刺激，维持血流动力学的稳定对保持正常的脑内环境极为重要[8]。

右美托咪定属咪唑类衍生物，起效时间约15 min，消除半衰期约2 h[9]，主要作用于脑干篮斑核内的α2A肾上腺素受体，具有完善的镇静、镇痛效果，能够抑制伤害性刺激、增加心血管的稳定性[10]；能抑制吸入麻醉药对脑血管的扩张作用，降低脑血流量和脑代谢率，增加脑组织氧合，抑制炎症反应，减轻神经细胞缺血再灌注后的损伤，具有神经保护作用，适用于颅脑手术的麻醉[11～14]。右美托咪定持续输注时，由于其中枢性抗交感、增加迷走神经活性的作用，以及类似外周神经节阻滞剂的作用，可导致血压和心率一定程度的下降。此时的低血压和心动过缓可通过适量补液及血管活性药物的使用而改善。本试验中研究组的血管活性药物用量未明显增加可能与右美托咪定使用量较小有关。舒芬太尼是一种长效高度亲脂性的阿片类药物，研究显示，剂量仅为芬太尼10%的舒芬太尼用于颅脑手术麻醉即能达到充分的镇痛和麻醉深度，围术期患者血流动力学状态更稳定[15]。本研究中将右美托咪定及舒芬太尼联合用于颅脑手术的麻醉，发现其可明显减弱气管插管、切皮等强烈刺激导致的心血管反应，增加患者术中血流动力学的稳定性，这可能与患者血液循环中的肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低有关。

BIS与麻醉深度之间存在良好相关性，是反映镇静深度的良好指标[16]，故我们以之来衡量患者的麻醉深度。右美托咪定可增加慢波的波动，而减少快波的波动，因此可以产生镇静作用并引起BIS的变化。本研究结果中，研究组在给予负荷剂量的右美托咪定后患者的BIS明显降低，证实能产生镇静效应。经历开颅手术的患者可能存在苏醒延迟、拔管困难等，术后常需带气管导管入ICU进行后续治疗。本研究中对照组采用七氟烷及瑞芬太尼行麻醉维持，七氟烷停止吸入后在简易呼吸器控制呼吸时迅速经肺泡排出；瑞芬太尼维持时间短暂，停药后快速代谢，且易导致急性疼痛[17]，故对照组在手术结束时静脉推注适量舒芬太尼和咪达唑仑以维持转运途中的麻醉深度及镇痛程度。观察发现此种给药方式可维持患者至少十分钟以上的适当麻醉深度，但同时可导致动脉血压下降、心率增快等血流动力学反应，这可能与舒芬太尼和咪达唑仑的相互作用而导致心肌抑制和动脉压降低有关[18]。舒芬太尼在改善术后机械通气和推迟觉醒方面效果较瑞芬太尼更好[19]。另外，右美托咪定可减轻停用阿片类药物引起的“交感风暴”[20]，其效果与阿片类药物联合应用时可能是协同的[21]。本试验研究组术中静脉泵注舒芬太尼和右美托咪定，术毕时停止给药。观察发现此种给药方式也可维持患者在转运途中至少长达十分钟的麻醉深度，且血流动力学较对照组更为稳定。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼用于颅脑手术麻醉时可增强患者围术期血流动力学的稳定性，可维持患者术后在带管转运至ICU途中适当的麻醉深度。