魏双双

(四川省彭州市人民医院麻醉科，四川 彭州 611930)

近年来日间手术发展迅速，因其具有住院周期短、周转快等特点，要求我们使用安全、简单、有效、不影响术后恢复的镇痛方法。超声引导下的神经阻滞具有镇痛良好同时又避免了全身用药所引发的副反应。长效的罗哌卡因成了较好的选择，但是浓度过高会影响患者的肌力，影响患者早期的功能锻炼；浓度过低镇痛效果不好且不持久，复合用药成为较好的选择。右美托咪定作为佐剂应用于神经周围，属于超说明书使用，但有研究表明其复合罗哌卡因行超声引导下的神经阻滞能不仅能起到良好的疗效，还能缩短神经阻滞起效的时间[1，2]。近期也有研究表明，静脉使用右美托咪定复合臂丛神经阻滞也能延长其镇痛时间[3]，但在股神经阻滞中尚无过多研究。本次研究旨在观察右美托咪定在膝关节镜术后镇痛中更为合适的给药方式，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院在2017年5月至2019年6月行关节镜手术的患者75例，其中半月板成形术22例、关节腔清理术30例、半月板修复术15例、游离体提取出术8例。纳入标准：均为进行单侧膝关节镜手术患者，ASA 1～2级，年龄25～70岁，BMI 18～30 kg/m2，头脑清晰、理解力正常。排除标准：妊娠、哺乳状态；有精神相关疾病；穿刺部位感染、凝血功能异常、既往有心、肝、肺、肾、脑血管疾病、高血压、窦缓，晕厥史等。按照随机数字表法分为A、B、C三组各25例。经本院伦理委员会批准并与患者及其家属签署知情同意书，并对患者进行系统的培训。最后有62例患者符合此次观察，三组患者的一般情况、手术时长、苏醒时间差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 三组患者一般情况、手术时间、苏醒时长的比较

1.2 方法患者入室后建立静脉通道，立即连接监护仪、BIS。A组使用0.15%的罗哌卡因30 ml行患侧股神经阻滞，生理盐水50 ml泵注；B组使用的0.15%的罗哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml行患侧股神经阻滞，生理盐水50 ml泵注；C组使用0.15%的罗哌卡因30 ml行患侧股神经阻滞，0.5 μg/kg的右美托咪定50 ml泵注。三组患者的股神经阻滞均在超声引导下由同一经验丰富的麻醉医生独立完成。待镇痛效果出现(手术区域使用针刺皮肤无痛感)后，使用舒芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库胺进行麻醉诱导之后插入喉罩，之后使用瑞芬太尼、七氟醚作麻醉维持。在手术结束前半小时静脉使用托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg预防恶心呕吐，不使用拮抗剂的状态下患者自主呼吸频率恢复、潮气量正常、患者意识完全清醒的状态下拔除喉罩。入恢复室观察半小时左右，达到送回标准后送返病房。股神经阻滞镇痛效果不良者排除本次观察。记录患者在术后2、5、9、12、16、20时点静息与屈膝运动的VAS评分，当VAS>4分时，使用静脉注射地佐辛5 mg作为补救；SBP低于80 mmHg或其下降幅度超过基础值的30%或MAP值下降超过基础值20%，定义为低血压，应用麻黄碱酌情推注；SBP大于160 mmHg或上升幅度超过基础值20%则定义为高血压，可使用硝酸甘油酌情推注；HR≤50次/分则定义为心动过缓，酌情使用阿托品推注。

1.3 观察指标记录手术时长、患者术后苏醒时长，对各组患者的股四头肌肌力进行术前1 h和术后2、5、9、12、16、20 h的评估，采用徒手肌力评定法[4]，0级肌肉无收缩，5级能在抵抗较大阻力的情况下移动肢体。镇痛效果采用视觉模拟量表(VAS)进行评价，0分完全无痛感，10分是无法忍受的剧烈疼痛。记录患者在术后2、5、9、12、16、20时点静息与屈膝运动的VAS评分，记录术后出现恶心呕吐、头晕头疼、疲乏、心动过缓高血压、低血压等并发症的发生情况，记录地佐辛使用的例数。

1.4 统计学方法统计学处理使用SPSS 16.0统计软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，使用t检验；偏态分布计量资料使用中位数M(Q25，Q75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者股四头肌肌力的比较各组股四头肌肌力在术后2、5、9 h均有不同程度的股四头肌肌力减弱，各组与术前1 h、术后12、16、20 h比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义，术后12 h肌力基本恢复正常，见表2。

表2 三组股四头肌肌力的比较 (级)

a与术前1 h比较，P< 0.05

2.2 三组各时点VAS评分、Ramsay评分的比较

三组在术后2、5 h，各组VAS评分差异无统计学意义，B、C组术后9、12、16、20 h的VAS评分、Ramsay评分低于A组(P< 0.05)，B、C组间比较差异无统计学意义，见表3。

2.3 三组患者术后不良反应发生例数、镇痛补救例数的比较三组术后发生恶心呕吐、头疼、乏力、高血压等不良反应的例数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；而B、C组低血压、心动过缓的例数多于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)，但通过单次对症处理之后，生命体征可迅速恢复正常，患者未诉任何不适，故无临床意义。B、C组使用地佐辛补救镇痛的例数少于A组(P< 0.05)，B、C组组间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表3 三组各时点VAS评分、Ramsay评分的比较 (分)

a与B、C组相比较，P< 0.05

表4 三组患者术后不良反应发生例数、镇痛补救例数 [n(%)]

a与A组比较，P< 0.05

3 讨论

本次研究结果显示，使用0.15%的罗哌卡因行股神经阻滞，可造成股四头肌肌力的短暂减退，但不影响患者的术后功能锻炼；右美托咪定不管是通过作用于神经周围，还是静脉使用，都能够有效延长股神经阻滞的镇痛时间，而两者在延长镇痛时长上，差异无统计学意义(P> 0.05)，两者均不增加不良反应的发生率。

膝关节镜手术作为日益增多的日间手术之一，良好的术后镇痛，可推动患者尽早开始功能锻炼，预防关节腔的粘连，这将直接关系到患者的预后。超声引导下的股神经阻滞备受麻醉医生的青睐，但股神经除了支配膝关节部位的感觉神经外，还支配大腿前群肌肉的运动功能。罗哌卡因具有感觉与运动分离的特性，但是浓度过高依然会造成股四头肌肌力的减退，从而影响患者的早期功能锻炼。有研究表明，使用0.2%～0.25%浓度的罗哌卡因可对股神经阻滞时长达24小时之久，并且可使股四头肌肌力减退2～3级[4]，所以本次研究选择了更低的浓度。右美托咪定是咪唑类的衍生物，具有高效性和高选择性，通过激动α2受体发挥镇痛作用，还可以通过激动蓝斑核α2受体、激动内源性促睡眠通路，产生的镇静催眠作用，把患者维持在可被外界刺激和语言唤醒的非快动眼自然睡眠状态，并且不会产生呼吸抑制，另外，它还有降低应激反应、抗焦虑、利尿、抗寒战、抑制唾液分泌、稳定血流动力学等作用[5]。右美托咪定作为佐剂使用在神经周围，虽然是超说明书使用，但早已被麻醉医生们深入而广泛的应用于临床[1～3]。Vorobeichik把右美作为佐剂复合罗哌卡因应用于臂丛神经周围，出现了镇痛时间的延长，减少了镇痛补救药物的使用量和次数，且没有患者出现任何的神经后遗症[6]。Andersen在健康志愿者中，使用右美托咪定复合罗哌卡因行双侧的隐神经阻滞，其镇痛时间相比于对侧单独使用罗哌卡因长2小时之上[7]。Abdallah的研究发现右美托咪定通过静脉给药同样也会延长臂丛神经阻滞的时间[3]。张盼盼在肋间用右美托咪定作为神经佐剂与罗哌卡因行肋间神经阻滞，其镇痛时间虽较静脉使用延长一个小时左右，但差异无统计学意义[8]。这与本次研究结果相似。右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂，在股神经阻滞中，静脉使用可以代替神经周围使用，避免了超说明书使用的潜在风险，同时也说明右美托咪定可能是通过多种机制起作用的。

右美托咪不管是在神经周围用药还是静脉用药，都会有低血压、心动过缓的出现，且与其使用剂量成正相关性，故仍需要引起重视，并且可以使用阿托品、麻黄碱对症处理，有研究表明0.5 μg/kg的右美托咪定，不仅能发挥良好的效果，又能降低低血压和心动过缓的发生率[9]。

右美托咪定不仅可以增强罗哌卡因的镇痛作用，又带来了一定程度的镇静作用，会使患者心态平静，更愿意早期下床活动。虽然两组患者在术后9小时内，都有股四头肌肌力的轻微减退，但是膝关节镜手术的患者功能锻炼一般是在术后12小时以后，所以行超声引导下的股神经阻滞是可行有效的。

综上所述，静脉或者神经周围使用右美托咪定复合罗哌卡因的股神经阻滞，能同等程度的延长其镇痛时间，给膝关节镜手术患者提供更长时间、更满意的术后镇痛，可给临床用药提供参考。本次研究的不足之处在于未统计开始使用补救药物的时间，以及各组使用补救镇痛药物的总量。