谢晓秀，蒋秀娟，杨方兰，文方兰

(三六三医院，四川 成都 611743)

经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)是治疗良性前列腺增生的常用手段，有操作简单、微创、组织损伤小、术中出血少、术后恢复速度快等优势，报道发现其安全性及剜除效率优于传统经尿道前列腺电切术及其他激光疗法[1，2]。但临床实践发现，HoLEP术后压力性尿失禁发生风险较高。国外部分报道，HoLEP术后尿失禁发生范围在10%～20%[3，4]，而常规经尿道前列腺电切术则低于5%[5]。而术后尿失禁的发生直接影响前列腺增生患者术后生活质量。故我们对近年来收治的528例行HoLEP治疗的前列腺增生患者的临床资料展开了回顾性分析，旨在明确压力性尿失禁发生的相关危险因素，为其临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年6月我院收治的458例前列腺增生患者。纳入标准：①经直肠指诊、直肠影像学检查及活检穿刺确诊为前列腺增生；②最大尿流速率(Qmax)低于15 ml/s，国际前列腺症评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)>9分；③有完善体格检查、影像学检查及膀胱功能检查资料；④病例资料完善。排除标准：①尿道狭窄；②有尿道手术史；③神经源性膀胱；④前列腺癌；⑤术前已存在尿失禁；⑥严重心肝肾肺功能障碍；⑦严重脑血管病；⑧严重精神疾病；⑨临床资料不全者。

1.2 治疗方法所有患者均接受HoLEP术治疗，喉罩或经口插管全麻，应用100 W非接触式钬激光系统，剜除过程钬激光功率为80～100 W，连续灌洗式电切镜及配套经皮肾镜，膀胱截石位，置入电切镜，识别解剖标识，定位并进入前列腺部，依次剜除中叶、左侧叶、右侧叶，仔细修整创面后止血，组织粉碎器负压粉碎并抽吸前列腺组织，送病理检查，术后留置三腔尿管。

1.3 研究方法收集所有患者临床资料，包括年龄、基础疾病、IPSS评分、Qmax、前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen，PSA)、前列腺体积、术前是否留置尿管、手术时间、剜除前列腺组织重量、留置尿管时间等。压力性尿失禁诊断：咳嗽、大笑、喷嚏等腹压增高条件下尿液不自主外渗，尿动力学筛查充盈性膀胱测压时腹压增加、无逼尿肌收缩出现不随意漏尿[6]。按术后3月内是否发生压力性尿失禁分为尿失禁组(n=430)与非尿失禁组(n=28)。

1.4 统计学方法SPSS 20.0软件处理数据，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2分析；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 压力性尿失禁发生情况本组共纳入458例接受HoLEP治疗的前列腺增生患者，术后3个月发生压力性尿失禁28例(其中术后1周尿失禁16例，1个月尿失禁8例，术后3个月尿失禁4例)，压力性尿失禁发生率为6.11%。

2.2 前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生单因素分析尿失禁组与非尿失禁组吸烟比例、合并高血压比例、术前留置尿管比例、IPSS评分、Qmax、PSA、剜除前列腺组织重量、留置尿管时间等资料对比差异无统计学意义(P> 0.05)，尿失禁组年龄≥70岁、合并糖尿病、前列腺体积≥80 ml、手术时间≥50 min所占比例高于非尿失禁组(P< 0.05)，见表1。

表1 前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生单因素分析 [n(%)]

2.3 前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生多因素分析年龄、合并糖尿病、前列腺体积、手术时间为导致前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生的危险因素(P< 0.05)，见表2。

表2 前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生多因素分析

3 讨论

国内外文献报道，前列腺增生患者HoLEP术后压力性尿失禁发生率超过10%[7，8]，影响患者生活质量。本研究共纳入医院近3年收治的458例接受HoLEP术患者，其中28例术后3个月出现压力性尿失禁，发生率为6.11%，略低于上述报道结果，分析原因主要为：①HoLEP技术不断成熟，术中患者尿道括约肌误伤少，对排尿控尿影响小；②本研究前列腺增生尚未纳入年龄>80岁群体，可能对统计结果产生影响；③样本量少，可能存在统计学偏倚。HoLEP术后尿失禁以压力性居多，因剜除组织堵塞尿道所致充盈性或括约肌重度损伤所致急性尿失禁相对少见[9，10]。杨博宇等[11]报道，HoLEP术后压力性尿失禁多在术后1个月内出现，1年以上尿失禁病例极低。本研究所统计压力性尿失禁病例多在术后1个月内出现，极少部分维持至术后1年，与上述结论相似。

目前临床上对HoLEP术后压力性尿失禁发生的影响因素研究较少。主流观点认为前列腺增生前列腺切除术后控尿功能与括约肌收缩张力及膀胱内压平衡有关[12]。一般膀胱顺应性正常，尿量处于正常范围内时尿失禁发生风险较低，当膀胱内压超过尿道阻力时则尿失禁发生风险上升[13]。依据解剖学理论，男性膀胱颈口尿道环形及尿道外括约肌均参与排尿控制过程。本研究根据早期研究结果纳入年龄、合并症、术前留置尿管、膀胱功能、手术情况等作为影响因子进行单因素及多因素分析，结果发现，高龄、合并糖尿病、前列腺体积、手术时间均为HoLEP术后压力性尿失禁发生的危险因素，分析高龄患者压力性尿失禁发生的原因主要为：随年龄的增加，患者尿道括约肌组织逐渐松散、脆弱，呈年龄性退化，加之受手术镜鞘牵拉及术中挤压括约肌等影响，造成暂时性括约肌功能受损，引起尿失禁。糖尿病对膀胱功能的影响目前尚无确切依据，我们发现合并糖尿病患者术后压力性尿失禁发生率较高，推测糖尿病可能通过应激或其他机制影响膀胱或括约肌相关功能，尚待进一步研究证实。

有学者认为，手术时间与前列腺切除术后压力性尿失禁的发生无关。我们发现手术时间延长、前列腺体积均与压力性尿失禁发生有关，与上述结论存在差异，一方面可能与该研究混杂因素居多，另一方面推测可能因为：理论上前列腺体积越大，患者括约肌受压及松散程度越高，所需手术剜除时间越长，腺体完全切除后，括约肌通常无法在较短时间内恢复至正常长度，故对术后排尿功能产生影响。目前对HoLEP术后压力性尿失禁的预防及治疗主要围绕提肛肌训练、电刺激、生物反馈训练及M受体类阻滞药物等展开，为改善前列腺增生患者生活质量，我们主张围术期指导患者，尤其是高龄、合并糖尿病、前列腺体积较大的前列腺增生患者展开提肛肌训练，积极控制血糖，旨在降低压力性尿失禁发生风险；同时对术后已出现压力性尿失禁的患者积极给予对症处理或辅助药物治疗，改善术后控尿功能，提升其生活质量。