卢威男，张春燕，蔺小霞，蒋文秀，熊 芸

(1.成都医学院第一附属医院 a.消化内科，b.肾病科，c.儿科，四川 成都 610500；2.四川省八一康复中心中西医结合科，四川 成都 610041)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)在世界上的发病率占到所有恶性肿瘤发病率的第4位，其肿瘤特异性死亡率(cancer specificmotility，CSM)居第2位[1]。就化疗而言，发展至今已经有了伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等多种化疗药物，显著提高了疗效[3]。就给药途径方面，目前常采用的中心静脉导管(PICC)经外周静脉置入，能减轻患者输液时反复穿刺带来的痛苦，提高化疗效果及安全性[4]。但置管过程中常常会增加患者发生导管相关性感染(catheter related infections，CRI)的概率[5]。感染导致肿瘤患者依从性降低，住院时间增长，治疗所需费用增加，化疗失败，最终导致患者死亡[6]。本研究通过总结我院结直肠癌患者 PICC导管相关性感染的情况，分析可能的影响因素，探讨有效的方法以降低PICC导管相关性感染的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象2014年12月至2017年3月在我院行PICC导管的结直肠癌患者，入选标准：年龄≥18周岁，经病理诊断确认为结肠或直肠癌，且发生 PICC导管相关性感染的患者。排除标准：①对导管存在过敏的体质；②可能有身体其他部位的感染；③穿刺部位有或可能有皮肤损伤；④同时有上腔静脉压迫综合征，有血栓病病史或血液黏稠度较高，有严重出血性疾病或出凝血功能障碍；⑤细菌培养与药敏报告提示标本可能污染。符合条件的患者141例，男79例，女62例，年龄36～86岁[(57.65±14.18)岁]。患者均签署知情同意书，并通过医院伦理审查。

1.2 方法经由PICC专科培训结业且进行考核合格的护士，使用由美国Bard公司生产的三向瓣膜式PICC和一次性使用肝素帽，严格按照无菌操作的原则进行导管放入和维护等操作。制定出PICC置管可能的危险因素：置管穿刺频数、放置导管时间、穿刺区域部位、换药频次、血像、化疗疗程、性别、是否有糖尿病、年龄以及文化程度等9个方面。

1.3 感染的诊断标准导管相关感染的诊断标准参照中华医学会重症医学分会制定的《血管中导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[7]。患者出现突然体温上升、寒颤等感染表现，不能用机体其他区域部位的感染原因来解释，或者放置导管局部区域发生肿、红、热和痛等症状时，疑其为导管相关感染；在无菌操作下取出导管，以消毒剪刀将导管尖端5 cm 处剪下放置细菌培养瓶中送细菌培养。置管患者在全部治疗完成后，取下导管尖端5 cm送细菌培养。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析处理。两组率的比较采用卡方检验，危险因素采用非条件多因素Logistic回归分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管相关性感染的单因素分析141例患者发生导管相关性感染25例，发生率17.7%。穿刺次数、PICC留置时间、化疗次数、白细胞计数、糖尿病5个方面差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 PICC置管感染危险因素的单因素分析与感染率

2.2 PICC 导管相关性感染细菌培养结果2例导管相关性血液感染：血培养和导管尖端培养菌均培养出表皮葡萄球菌；7例导管定植菌：分别为凝固酶阴性葡萄球菌感染3例，表皮葡萄球菌感染2例，清酒假丝酵母菌及沃氏葡萄球菌感染各1例。

2.3 导管相关性感染因素的Logistic回归分析将有统计学意义的5个变量采用Logistic回归分析，挑选出独立的危险因素，按照OR值的大小分为PICC留置时间、穿刺次数、白细胞计数、化疗次数、糖尿病。见表2。

3 讨论

PICC 已经成为一项相对成熟的技术方法，虽然PICC在导管种类、材料和放管方法上不断改善，但是CRI的发生仍然无法很好的回避，感染的发生率达15.45%～27.5%[8]。本研究中PICC导管感染情况为：感染25例，感染率为17.7%。另外，药物也是CRI的危险因素之一：脂肪乳剂、血浆、全胃肠外营养液等高营养药物是细菌繁衍的良好培养基，癌症病人化疗时所用细胞毒性药物一般含有发疱物质，和高营养类药物类似，可以让所经过血管发生损伤，其原理为随着 PICC 管的置管时间延长而逐步使深静脉置管的管腔部分变得完全堵塞，从而引起相关性感染[9]。

表2 PICC置管感染危险因素的Logistic回归分析

本研究结果表明9例细菌培养结果呈现阳性，以革兰氏阳性细菌为主。革兰阳性菌的感染提示医护人员 PICC 置管及日常维护的时候，需要注意操作环境的卫生清洁，进一步规范无菌操作，从而最大限度的减少感染的发生。这还提示医护人员对于结直肠癌化疗患者中同时有白细胞减少、恶病质、糖尿病、长期使用激素等等情况下，需要积极处理相关疾病，避免条件致病菌感染的发生。PICC 导管相关性感染发生后需要严格按照抗生素临床应用原则，根据药敏和细菌培养结果合理科学的选择抗生素，尽量避免经验性用药。

本研究提示，糖尿病、PICC留置时间、化疗次数、穿刺次数、白细胞计数是影响 CRI的独立危险因素。留置导管时间过长是引起CRI的重要因素。结直肠癌患者需要的化疗时间较长，长期的化疗容易导致免疫功能低下，而PICC长期放置为细菌进入体内提供了门户，患者化疗疗程越长，CRI发生率也就越高。对于操作不熟练护理人员，容易出现穿刺多次失败，造成穿刺部位组织损伤和无菌器械暴露时间过长，从而提高病原菌侵入概率。有研究表明，对PICC 执行护士实施专科规范化培训后PICC的CRI的发生率得到了下降[10，11]。所以医护人员PICC规范的置管操作及科学的导管维护是预防结直肠癌化疗患者 PICC导管相关性感染的至关重要的方面。

在CRI预防方面，首先需强化护士的教导，培训专科化的PICC 置管人员，组建静脉输液治疗团队，临床部门指定其从事特殊工作，并进行不定期抽查，评估以及考查，然后发现问题再进行有针对性训练，改进潜在的问题，从而达到提升置管相关知识和技能。因此，能够在护理工作者实践层面上实现降低 CRI发生的相关目的[12]。其次在材料方面，所使用 PICC 相关导管、医疗器械和各种敷料要严格达到灭菌水平，如需要接触患者的物品，也必须要一人一用；可选用抗感染 PICC 导管，并且选择型号合适的导管，根据患者身体素质、年龄、血管情况选择型号合适的导管[13]，以期最大程度的降低导管对血管壁的摩擦。最后需要加强对患者的健康教育，开展患教相关工作，普及无菌观念等。保持局部清洁干燥，贴膜有变形、松动及时更换；避免使用带有 PICC 导管一侧的手臂提重物；置管患者可淋浴，淋浴前用保鲜膜缠绕穿刺部位2～3圈，沐浴后检查敷料有无浸水[14]；应当使患者有能力观察留置导管的肢体不良情况，尽快发现 PICC 导管相关性感染的症状体征，从而避免引起导管相关性感染[15]。

综上所述，结直肠癌患者 PICC 置管期间，促进感染发生的危险因素比较多，护理工作者应当给予患者护理的同时采取积极的预防措施，有效评价患者置管后的感染发生概率，规范的进行置管操作，有望降低PICC的CRI发生概率，促使患者顺利的完成化疗治疗，从而改善肿瘤患者预后，提高患者生活质量，延长患者的生存期。