付能高，张志明

(川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一种安全有效的微创手术，能快速缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)患者的疼痛，使其早期下床活动，改善生活质量。但是随着临床PVP手术的广泛应用，术后出现椎体再骨折的病例也越来越多。本研究分析了再次PVP手术和保守治疗的PVP术后骨水泥强化椎体再骨折患者，效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2017年11月因OVCFs在我院骨科行PVP治疗后骨水泥强化椎体再骨折的13例患者，均为女性，均有明显腰背部疼痛并经MRI检查证实为骨水泥强化椎体再骨折。患者腰背部疼痛在首次PVP术后均有明显缓解，再次骨折时间为首次PVP术后5～18月[(10.2±3.8)月]。其中6例再行PVP治疗，年龄60～83岁[(70.0±9.2)岁]；另7例采取保守治疗，年龄62～85岁[(71.8 ± 7.6)岁]，手术均由同一手术者完成。纳入标准：①老年OVCFs患者PVP术后腰背部疼痛明显缓解或消失后再次出现；②X射线片提示椎体高度降低；③MRI证实椎体出现骨髓水肿，T1像呈低信号，T2像呈高信号区域。排除标准：①结核、肿瘤等疾病导致的椎体骨折；②PVP穿刺引起的细菌感染或脊髓、神经根损伤；③其他原因引起的腰背部疼痛。

1.2 治疗方法

1.2.1PVP手术 患者取俯卧位，腹部悬空，适当辅以手法复位。在C型臂透视下确定并标记伤椎位置，常规消毒铺巾，局部麻醉满意后作约5mm长切口，在C型臂透视下穿刺针尖正位于椎弓根影外稍靠上、侧位平行于椎体上终板穿刺。缓慢将穿刺针穿至正位达椎体正中线、侧位进人椎体前1/3时穿刺成功，然后由椎体前部逐渐向后部注入拉丝状骨水泥，密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况，当骨水泥填充满意即停止推注，待骨水泥凝固后旋转并拔出推注器，缝合切口，敷料包扎。术后规律抗骨质疏松药物治疗，24 h内卧床休息，行腰背部肌肉功能锻炼，24 h后腰围保护下下床适当活动。

1.2.2保守治疗 ①绝对卧硬板床休息3周，适当行腰背部肌肉及下肢肌肉功能锻炼；②口服止痛药物及规律抗骨质疏松药物治疗；③3周后根据患者疼痛情况戴胸腰支具下地适当活动。

1.3 疗效评价根据VAS评分评定手术前后疼痛程度，根据Oswestry功能障碍指数(ODI)评价手术效果；术后1周及1、3、12月电话随访或门诊复诊，记录VAS评分、ODI值以及有无坠积性肺炎、褥疮及下肢深静脉血栓等并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件包处理数据。计量资料比较采用t检验。P< 0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组VAS 评分和ODI值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，治疗后两组VAS评分和ODI值分别较治疗前降低(P< 0.01)；治疗后1周和1月，PVP治疗组VAS评分低于保守治疗组(P< 0.01)；治疗后1月，PVP治疗组ODI值低于保守治疗组(P< 0.01)；治疗后3月和12月，两组间VAS 评分和ODI值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。所有患者均获随访，随访时间11～21月[(15.2±3.4)月]，随访期间无坠积性肺炎、褥疮及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

表1 两组治疗前后VAS评分和ODI值比较

3 讨论

OVCFs是老年人常见疾病，可导致剧烈的腰背部疼痛，活动障碍，甚至长期卧床，生活不能自理，从而降低生活质量。OVCFs主要风险是死亡率高，可能与患者年龄偏大、基础疾病多以及耐受力差有关[1]。PVP因具有微创、操作简单及迅速缓解疼痛的优点，近年来已成为临床上治疗OVCFs最常用的方法。但是随着临床上广泛开展，PVP术后相邻节段椎体骨折的风险增加[2，3]，骨水泥强化椎体也出现再骨折[4，5]。

有学者对OVCFs PVP术后再骨折的病因进行了探讨，但尚无定论[6]。骨密度是反映骨质疏松程度的重要指标，有文献报道[7，8]认为骨密度降低是PVP术后椎体再骨折最重要、最根本的危险因素之一，骨密度降低与再骨折具有显著相关性，骨质疏松越严重，再骨折的风险就越高。Lavelle等[9]研究认为椎体成形术后邻近节段再骨折发生率与未手术者邻近节段再骨折的发生率基本相同，这说明再骨折是骨质疏松的自然病程导致的。高龄也被认为是PVP术后椎体再骨折的一项危险因素[10]。蒋安清等[11]采用Cox单因素回归分析显示：高龄、首次骨折术后是否正规抗骨质疏松治疗及骨密度T值与再骨折的发生有显著相关性，且是独立危险因素。正规抗骨质疏松治疗可以有效延缓骨质疏松的发展，对OVCFs进行椎体强化的同时，应该坚持正规抗骨质疏松治疗，降低再发椎体骨折的发生率[12，13]。

对于PVP术后骨水泥强化椎体再骨折的治疗，由于目前病例和相关文献较少，尚无最佳的治疗方案，已有的文献大多也是保守治疗。保守治疗主要包括：卧床休息、对症、治疗骨质疏松症以及支具保护下的康复训练等。再骨折的首要症状是剧烈腰背部疼痛，减轻疼痛可以改善患者生活质量和提高舒适度，促进早期活动和康复锻炼。非甾体类抗炎药物(NSAIDs)是缓解腰背部疼痛的首选药物，肌松剂和某些治疗骨质疏松药物，如降钙素、双磷酸盐类也可以加强NSAIDs类药物的止痛效果。胸腰支具可以减轻骨折椎体的轴向负荷，维持脊柱稳定和正常生理弧度，缓解脊柱不稳产生的疼痛；在支具保护下早期下地活动和康复功能训练，减少卧床时间。手术治疗主要是PVP治疗，PVP对患者身体状况要求较低，手术在局麻下进行，操作简单，时间短，止痛效果迅速，术后24 h即可下地活动，恢复日常生活；当然也有骨水泥渗漏、神经损伤或肺栓塞的风险，但是PVP技术已经非常成熟，临床应用已经非常广泛，并发症大大降低。王晶等[14]认为保守治疗能够有效缓解骨水泥强化椎体再骨折患者的疼痛症状及改善功能，中期疗效令人满意。我们研究发现：PVP治疗和保守治疗均可缓解疼痛，但是PVP治疗改善VAS评分和ODI的效果更好，尤其是治疗后1周和1个月内，PVP治疗组VAS 评分和ODI值显著降低，患者术后24 h即已下地活动，日常生活自理。虽然保守治疗组1周后即开始在床上进行功能锻炼，并根据患者的身体状况进行四肢和腰背部肌肉力量训练，3周后在胸腰支具保护下下地行走活动，但是随访发现1个月内VAS评分及ODI值仍然明显比PVP治疗组高。由于患者多为高龄，常患有不同程度的基础疾病，极易出现褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染及心脑血管意外等并发症；而治疗后3个月和12个月两组间无显著差异，可能是PVP止痛迅速，短期内患者VAS评分和ODI值改善度较高，但是经过 3个月以后的长期恢复，保守治疗组的骨折椎体已达到临床愈合，由再骨折引起的疼痛消失，再经过日常活动及功能锻炼后腰背部肌肉的功能有所恢复，所以两组在长期效果上无显著差异。

综上所述，PVP创伤小、操作简单，具有良好的临床效果和安全性，与保守治疗相比，PVP治疗能更迅速改善PVP术后骨水泥强化椎体再骨折患者的临床症状，早期下床活动，提高患者的生活质量，是治疗PVP术后骨水泥强化椎体再骨折患者可行的安全和有效的方法。