王友良，冯庆虎，衣龙云，高 斌，余建翔

(1.四川省凉山彝族自治州第一人民医院外三科，四川 西昌 615000；2.成都中医药大学中医骨伤科学，四川 成都 610072)

胫骨平台是承载膝关节负荷的主要结构，受到暴力损伤后可造成不同程度的关节塌陷和移位，且常伴随半月板和韧带损伤，是相对复杂的骨折类型。胫骨平台骨折会严重影响膝关节功能和稳定性，若治疗不及时或疗效不佳还可出现膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，降低患者生活质量[1]。目前临床治疗以手术为主，传统切开复位内固定具有直视下复位便利、视野开阔、内固定稳定等优势，但也存在一定存在盲区，难以进行精细操作和合并损伤处理，导致关节面复位不理想，不利于膝关节功能恢复[2]。随着微创技术的不断发展，关节镜逐渐在骨折复位手术中广泛应用，具有创伤小、术后恢复快等优势[3]。本研究旨在探讨关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效和安全性，为手术方案选择提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年3月凉山州第一人民医院收治的96例胫骨平台骨折患者。纳入标准：①性别不限，年龄20～67岁；②经X射线检查确诊为SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折；③均为单侧闭合性骨折，受伤至手术时间在1周以内；④无严重血管、神经损伤，各项常规检查显示正常，能耐受手术；⑤患者均知情同意且得到有效随访。排除标准：①既往有外伤史和手术史；②合并陈旧性骨折或病理性骨折者；③合并严重性血管、神经损伤或膝关节囊破裂严重者；④合并严重内科疾病影响术后康复者；⑤合并精神性疾病或障碍者；⑥临床资料不完整者。根据手术方法不同将96例患者分为观察组(关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定)和对照组(切开复位内固定)各48例。观察组男22例，女26例；年龄22～65岁[(39.12±10.56)岁]；受伤至手术时间(3.74±1.02)d；骨折分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型25例；致伤原因：交通事故22例，高处坠落13例，砸击伤9例，其他4例。对照组男25例，女23例；年龄20～67岁[(37.83±11.24)岁]；受伤至手术时间(3.16±1.14)d；骨折分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例；致伤原因：交通事故20例，高处坠落14例，砸击伤11例，其他3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用切开复位内固定：①患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾；②在胫骨近端前内侧或前外侧绕髌骨作一18 cm左右的弧形切口，逐层切开皮下、筋膜；③内侧入路先分开股直肌、股内侧肌间隙，沿髌骨、股直肌腱、膑韧带内侧缘切开关节囊，屈曲膝关节将髌骨外翻，暴露关节腔；④外侧入路沿切口方向切开关节囊，髌骨内翻暴露关节腔；⑤掀开半月板暴露关节面，反复冲洗关节腔，探查关节移位和塌陷情况，用牵引、探钩撬拨、大复位钳挤压等方式复位骨折端；⑥克氏钉临时固定，C型臂透视见复位满意后，使用空心钉固定；⑦合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者予以修复和重建。

观察组采用关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定：①麻醉、体位选择同对照组；②膝关节前外侧入路，纵行作一0.6 cm切口，置入关节镜进行探查；③反复冲洗关节腔，合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者处理同对照组；④探查关节面和骨折移位情况，关节镜下使用探钩撬拨复位塌陷的关节面；⑤距塌陷关节面下约3 cm处作一2 cm弧形切口，于不同方向钻入2或3枚克氏钉；⑥使用空心钻沿克氏针钻开塌陷胫骨平台下方的骨质，开出大小约1 cm×1 cm的皮质骨窗；⑦关节镜下用实心铁棒将塌陷部位向上顶起，胫骨隧道形成的空腔填满人工骨；克氏针临时固定；⑧C型臂透视见复位满意后，钻入导向克氏针2～4枚，拧入直径为7.0 mm空心钉固定。

术后处理：①膝关节腔内常规置引流管，24～48 h拔出；②常规使用抗生素预防感染；③常规补液促进骨折愈合和改善骨质疏松；④术后8 h开始皮下注射低分子肝素预防血栓；⑤指导患者尽早开始功能锻炼。

1.3 评价指标①临床疗效参考Kolmert评价标准[4]：优：患侧膝关节可完全伸直，屈曲>120°，无畸形，活动时无疼痛；良：患侧膝关节可完全伸直，屈曲90°～120°，无畸形，活动时偶尔不适；可：患侧膝关节伸<10°，屈曲60°～90°，稍微畸形，活动时经常疼痛；差：患侧膝关节伸>10°，屈曲<60°，严重畸形，活动时持续性疼痛。优良率=(优+良)/总例数×100%。②下肢运动功能参考美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[5]：包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10)6个维度和3个减分项目(10分)，得分越高则膝关节功能越好。③生活质量评估采用健康调查简表(SF-36)[6]：包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，各维度得分换算成百分制，评分越高则生活质量越好。④记录术后畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗优良率高于对照组(χ2=4.937，P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组治疗前后膝关节功能比较术后6月，两组HSS膝关节评分均较术前升高，且观察组高于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后HSS膝关节评分比较 (分)

2.3 两组治疗前后生活质量比较术后6月，两组SF-36量表各维度评分均较术前升高(P< 0.05)，其中观察组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力方面的评分高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较 (分)

*与术前比较，P< 0.05

2.4 两组术后并发症发生率比较观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.631，P< 0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

胫骨平台骨折是临床较为常见的骨折类型，多由外伤导致，常合并软组织损伤，严重影响膝关节形态、功能和稳定性，未行及时有效的治疗可引起多种并发症，严重者甚至造成膝关节功能残障，因此早期行手术治疗十分必要。胫骨平台骨折的治疗原则包括获得良好的解剖复位、坚强的内固定和生物学力线恢复，塌陷平台可达到充分有效的植骨，软组织损伤得到修复和愈合，以及早期进行不负重功能锻炼[7，8]。

传统手术切开复位内固定需切开关节囊在直视下进行手术，对塌陷关节面的复位需在皮质进行开窗处理，选择开窗位置时需多次定位才能达到准确复位，因此会造成关节软骨过度损伤，导致复位效果不佳且易继发创伤性关节炎。切开复位虽然手术视野较大，但操作过程会广泛剥离骨膜且大面积损伤骨折周围软组织，显著加重关节附件损伤并破坏骨折部位的血运，从而增加手术感染风险，影响骨折有效愈合[9]。也有研究报道称，切开复位在处理关节附件及软组织损伤时存在一定的观察和操作盲点，不仅对相应损伤的修复较为困难，手术操作还会增加创伤，导致术后多种并发症出现，不利于骨折愈合和膝关节功能复原[10]。

随着微创技术和医疗器械的不断发展和进步，关节镜下复位内固定在胫骨骨折治疗中的应用价值逐渐得到了医生和患者的认可。关节镜只需在皮肤开一较小切口即可置入关节腔并进行操作，不需切开关节囊，且在置入过程中未反复牵拉，不会对骨折周围组织造成进一步损伤，因此手术创伤小是其突出的优势[11]。关节镜下手术视野更加清晰，术者可充分了解关节移位、塌陷情况、骨折损伤程度和软组织损伤程度，有利于及时准确的判断伤情予以正确处置，明显缩短了手术操作时间，降低了关节僵硬的发生率[12，13]。此外，小切口可缩短术后伤口愈合时间，关节镜下行骨折复位和内固定时可尽量少的剥离骨折周围组织，对骨折及周围处的血运干扰较小，局部血液供给充足有利于术后骨折愈合，且减少了术后感染风险[14]。另外，关节镜下手术的优势还在于可对骨折周围半月板、韧带等软组织损伤进行修复或重建，加上微创操作对关节腔内环境影响较小，更有利于膝关节功能的恢复。

经皮撬拨复位注重骨折的生物学固定，强调保护骨折部位的血液供应，并远离骨折进行微创操作实施复位，具有手术时间短、骨折愈合快的优势，但其适宜范围有一定的局限性，对于移位复杂、暴力损伤严重、骨折块碎裂严重的骨折复位效果不理想。本研究仅选择SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者进行经皮撬拨复位空心钉内固定，取得良好疗效。本研究中，观察组患者治疗优良率明显高于对照组，HSS膝关节评分改善情况也好于对照组，表明关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定治疗胫骨平台骨折具有更好的复位效果，对膝关节功能改善情况更佳。而观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，则说明关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定具有较高的安全性，值得在骨折手术中推广应用。对胫骨平台骨折患者而言，疼痛、关节功能障碍等会严重影响生理功能和生活质量，本研究采取SF-36量表对患者生活质量进行评估，结果发现，观察组患者在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力等方面改善效果更佳，再次证实了关节镜下手术的优越性。

综上所述，关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定治疗胫骨平台骨折的疗效好、安全性高，可有效改善膝关节和下肢运动功能，提高生活质量，是值得在临床推广应用的骨科微创手术。