宋永清，姜 岚，曾成惠，曹亚芳，孔祝容

(四川省中医研究所，四川省第二中医医院，四川 成都 610041)

复发性流产(RSA)是指连续2次或2次以上的自然流产，其中早期原因不明复发性流产(URSA)接近50%[1]，宫腔镜检查有助于查明URSA发病原因、给予对症性治疗、提高妊娠成功率[2]。但宫腔镜检查属于一种有创操作，会对患者造成强烈的心理与生理应激反应，一定程度会影响URSA患者宫腔镜检查依从行为及检查效果[3]。护理干预对于缓解应激反应效果值得肯定，但传统护理干预多由护理人员完成，可能会影响到护理干预的“公信力”。医护一体化模式是指由医生、护士组成相对固定的诊疗团队，为患者提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗服务，能实现“1+1>2”的效果[4，5]。本研究以应激反应为切入点，分析医护一体化护理干预在URSA宫腔镜检查术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2018年7月我院收治的URSA患者113例，均符合中华医学会妇产科学分会《复发性流产诊治的专家共识》[6]有关URSA诊断标准，告知研究事项后患者或家属均签署知情同意书。排除合并精神疾病或躯体疾病者。本组患者年龄24～38岁[(28.49±4.20)岁]；宫腔情况：正常53例，异常60例；流产史2次49例，3次38例，4次及以上26例；学历初中及以下14例，高中(含中专)53例，大专及以上46例；家庭经济状况≥3000元/(月·人)73例，<3000元/(月·人)40例。根据检查时间分为干预组(2018年1～7月)58例与对照组(2017年7～12月)55例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组URSA患者一般资料比较

1.2 检查方法月经干净后3～7 d，取膀胱截石位，使用日本OLYMPUS宫腔镜系统(膨宫介质为电切灌洗液，膨宫压力130～150 mmHg)，常规检查子宫底、子宫壁(前后左右)、子宫角、输卵管开口，腔镜下观察宫腔形态、子宫内膜是否存在异常。

1.3 护理方法对照组给予URSA宫腔镜检查术患者常规护理干预，包括健康教育、心理护理、手术配合、并发症预防等。干预组联合应用医护一体化护理干预：①组建医护一体化护理小组：包括主治医师、专科护士、患者家属，组织学习URSA、宫腔镜检查、医护一体化护理、应激反应等相关知识，评估患者心理、生理应激反应程度，分析URSA宫腔镜检查术患者对医护一体化护理的需求及接受程度，制定个性化的URSA宫腔镜检查术医护一化护理方案。②护理干预：a.健康教育同步化：包括患者评估同步化(医生、专科护士一起接待患者，询问患者病史、制定诊疗及护理方案)、健康教育同步化(医护共同实施健康教育)、健康教育协同化(医师技术指导+护士负责实施+患者家属协同管理)等。b.护理干预路径化：建立URSA宫腔镜检查术患者护理管理路径，包括术前访视、术中护理、术后护理、出院指导等。c.术前访视一体化：术前访视由主治医师、专科护士一起，主治医师侧重于病情了解、宫腔镜检查术知识介绍；专科护士侧重于健康宣教、心理调护。d.术中护理舒适化：根据患者需要调节手术室温度(18 ℃～22 ℃)，协助患者摆好舒适手术体位，保护患者隐私需求，使用肢体语言给予患者情感支持；术后协助患者穿好衣服。e.术后护理协同化：在给予URSA体位干预、饮食指导、运动指导外，还应同步参与责任医生查房(2次/天)，了解URSA患者手术感受、术后恢复情况。

1.4 观察指标①心理应激反应：干预前后采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[7]测评焦虑抑郁、抑郁程度。②生理应激反应：检查前、后10 min，采集空腹静脉血4 ml取血清，采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素(NE)、白细胞介素-6(IL-6)含量，采用放射比浊法检测血清皮质醇(Cor)含量。③满意度：采用医院自制《早期原因不明复发性流产宫腔镜检查术患者满意度调查问卷》，包括对护理干预方式的认可度、护士护理态度、干预技巧、干预效果等，采用百分制，分为非常满意(总分>90分)、满意(总分70～90分)、不满意(总分<70分)。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理应激反应比较干预后两组SAS、SDS评分均低于干预前，且干预组SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者SAS、SDS评分比较 (分)

2.2 两组患者生理应激反应比较检查后10 min，两组NE、Cor、IL-6高于同组检查前，干预组NE、Cor、IL-6低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者血清NE、Cor、IL-6含量比较

2.3 两组患者满意度比较干预组满意度(96.55%)高于对照组(83.64%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度比较 [n(%)]

3 讨论

URSA患者是一个特殊的群体，在讲究“传宗接代”的我国，URSA患者多伴有强烈的“病耻感”，容易产生焦虑、抑郁等负性情绪[8]。宫腔镜是检查URSA疾病病因的有效方法，但宫腔镜内置的不适应感与宫腔镜操作会给患者带来强烈的机体生理应激反应，影响到URSA患者宫腔镜检查的配合度与检查效果[9]。传统护理干预医-患、护-患属于两条平行线，可能会出现护理干预“口径”不一致的现象[10]。

医护一体化模式以医生、护士、患者组成一个三位一体的新型医护患关系。医生通过参与患者护理管理，能更好了解疾病治疗与康复情况。护士参与诊疗计划的制定、查房等，能提高对疾病病情与治疗的了解程度，增强护理干预的自信心。患者家属参与可发挥协助监督、畅通护患沟通渠道的双重职能。这种医护一体化护理干预模式，能突破原有医患、护患两条平行线的束缚，达成护理干预效果的最大化[11，12]。李莉莉等[13]研究认为，医护一体化护理模式更容易被经阴道自然腔道内镜手术患者(35例)所认同与接受。崔皓等[14]研究报道，医护合作护理干预能够抑制宫腔镜检查术患者(44例)心率、平均动脉压的升高。本文研究中，在对URSA宫腔镜检查术患者应激反应评估的基础上，采用健康教育同步化、护理干预路径化、术前访视一体化、术中护理舒适化、术后护理协同化等医护一体化护理干预。结果表明，干预后干预组SAS及SDS评分均低于对照组，说明医护一体化护理干预能够缓解URSA宫腔镜检查术患者心理应激反应。

NE、Cor是反映机体应激反应常用指标，IL-6作为应激反应病理生理的重要介质，是反映疼痛应激的敏感指标[15]。相关研究表明，宫腔镜术后患者血清NE、Cor、IL-6异常升高，其升高程度与手术损伤程度明显相关[16]。本文研究中，检查后10 min干预组患者血清NE、Cor、IL-6水平低于对照组。徐秋娥将[17]医护一体化应用于50例PCI术患者、欧阳剑波等[18]将医护一体化应用于392例腹腔镜腹股沟疝修补术患者中，也有类似的文献报道。

综上所述，医护一体化护理干预应用于早期原因不明复发性流产宫腔镜检查术患者中，能够缓解患者心理、生理应激反应程度，提高患者满意度。本文研究的局限性在于应激反应观测时间点较少，且缺乏对不同个体特点不明复发性流产宫腔镜检查术患者应激反应的比较，有待于后续研究进一步拓展完善。