陶海莉，饶 婷，梁 婉，倪 莹

(武汉大学人民医院泌尿外科，湖北 武汉 430060)

肾结石是泌尿外科常见病、多发病，约占泌尿系统结石总数的86%，临床主要表现为腰腹部胀痛、血尿、恶心、腹痛等症状，多发病于青年男性[1]。孤立肾合并复杂性结石是泌尿系统的疑难杂症之一，其发病机制复杂，目前大多数学者认为其发病可能与生活习惯、遗传特征、环境因素等存在密切联系[2，3]。对于孤立肾合并复杂性结石，若早期未得到积极有效的治疗，可引起严重并发症，导致患者肾功能衰竭，危及生命[4]。目前，随着微创外科手术技术的不断进步，经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术已逐渐成为临床上治疗孤立肾合并复杂性结石的主要术式[5]。本研究对孤立肾合并复杂性结石患者采用一期经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜碎石术进行治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年4月至2017年6月我院接受治疗的孤立肾合并复杂性结石患者106例。纳入标准：①均结合临床表现及肾动态显像、B超、KUB、CT等影像学检查确诊；②患者及家属均了解研究内容和目的，明确治疗风险，愿意签署知情同意书，且经本院医院伦理委员会审核通过。排除标准：①不能配合本研究完成评估或各种原因退出研究；②合并心脏、脑、肝脏等重要器官功能障碍及造血系统等原发疾病、原发免疫缺陷疾病；③合并肾肿瘤、肾结核、肾脓肿、肾结石等；④合并精神、神经疾病。根据治疗方式不同分为研究组与对照组各53例，研究组男31例，女22例，年龄21～73岁[(46.72±8.84)岁]。对照组男32例，女21例，年龄23～74岁[(46.76±8.93)岁]。两组性别、年龄、结石直径、疾病类型等基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法对照组采用经皮肾镜取石术治疗，患者经气管插管加静脉麻醉后，取截石位，在输尿管镜直视下将输尿管导管置入肾盂，经输尿管注入生理盐水建立人工肾积液。患者取俯卧位，抬高肾区后在B超引导下经皮穿刺至肾中盏或上盏，待穿刺针流出尿液后置入斑马导丝，在导丝引导下用筋膜扩张器扩张到16F，建立微创经皮肾输尿管镜取石通道，在灌注泵的冲洗和导丝引导下将输尿管镜插入肾盏，采用气压弹道碎石器或钬激光系统粉碎结石，使用取石钳配合灌注水压冲洗排除碎石。取石干净后，从肾盂顺行留置经皮肾造瘘管和双J管。

研究组在对照组基础上联合采用输尿管软镜碎石术治疗，于经皮肾镜取石术后3～30 d再次行手术治疗，患者在气管插管麻醉后，取截石位，在C臂X射线引导下将斑马导丝置入并顺着导丝将13～14F输尿管软镜鞘进行安置，软镜由鞘内进至肾脏内，观察结石情况。置入钬激光光纤粉碎结石并取出，之后置入双J管。

1.3 观察指标①疗效评估[6]：痊愈：患者自觉临床症状及体征消失，经B超、KUB、CT等影像学检查提示结石彻底清除；显效：患者自觉临床症状及体征显著改善，经B超、KUB、CT等影像学检查提示结石有部分残留；有效：患者自觉临床症状及体征有所改善，经B超、KUB、CT等影像学检查提示结石部分清除；无效：患者自觉临床症状及体征无改善，经B超、KUB、CT等影像学检查提示结石大小、形态无明显变化。总有效率=(痊愈数+显效数+有效数)/总例数×100%。②两组术中出血量、手术时间、术中血红蛋白下降水平(手术结束时与手术开始时的血红蛋白水平差值)、住院时间、术后并发症发生情况及结石清除率。③肾功能指标：分别于手术当日清晨和术后1 d抽取患者静脉血5 ml，置于抗凝管中，在4 ℃条件中静置60 min后，以3000 r/min离心10 min，取上清液分装于Eppendorf 管中并标记，置-80 ℃冰箱冷冻保存，待测。血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的UniCel DxI 800全自动免疫发光分析仪进行测定，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行测定，试剂盒由France公司提供，具体操作由专人严格按照试剂盒使用说明进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率高于对照组(χ2=13.587，P< 0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较研究组术中出血量、血红蛋白下降水平、住院时间均低于对照组，手术时间高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症发生率和结石清除率比较研究组术后复发、感染、大出血发生率均低于对照组，结石清除率高于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率和结石清除率比较 [n(%)]

2.4 两组肾功能指标水平比较治疗前，两组血清BUN、Scr、NGAL水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗后，两组血清BUN、NGAL水平高于治疗前，血清Scr水平低于治疗前(P< 0.05)；研究组血清BUN、NGAL水平高于对照组，血清Scr水平低于对照组(P< 0.05)。见表5。

表5 两组肾功能指标水平比较

★与治疗前比较，P< 0.05；☆与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

孤立肾是指因先天缺陷或后天疾病引起一侧肾功能丧失而导致人体仅存维持生理功能的单一肾脏[7]。孤立肾由于失去了健康肾脏的代偿，从而提升了流经肾脏局部的结石成分的浓度，故该病患者发生结石的风险会大大增加[8，9]。肾结石作为泌尿系统结石中最常见的类型之一，特别是复杂性肾结石(铸形结石、多发性肾结石等)，如果临床治疗处理不当，易并发梗阻、感染，就会导致患者肾功能衰竭或丧失，严重者会危及患者生命[10，11]。如何有效提高孤立肾合并复杂性结石患者的结石清除率，改善肾功能指标水平是目前临床工作者亟待需要解决的问题。

随着微创技术的不断发展，经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术等微创治疗方式开始运用于孤立肾合并复杂性结石的治疗[12，13]。经皮肾镜取石术技术已较成熟，目前已被美国泌尿协会结石病诊疗指南推荐作为鹿角形结石和多发性大结石的首选治疗方式[14，15]，但由于肾脏集合系统本身的解剖学特点，单通道的经皮肾镜取石术的结石清除率低，仅为74%～83%，故多数患者需要增加穿刺通道来提高结石清除[16]。而对于孤立肾患者而言，由于其长时间的保持在代谢状态，肾血管代偿增生，血流丰富，采用多通道穿刺扩张时可明显增加出血风险，从而增加术后结石残留率及出血率[17]。输尿管软镜碎石术是在人体自然腔道基础上利用超声结合气压弹道进行碎石和取石的技术，由于其转动灵活的功能，可以在术中直视98%的肾盏进行检查和取石，具有术中出血量少、复发率低及恢复时间短等优点。但由于皮肾通道内腔范围狭窄，手术操作空间较小，易增加肾内压，从而延长碎石时间[18]。结合两种手术的优势，对于临床治疗孤立肾合并复杂性结石有着重要意义[19]。既往有一项大样本、多中心的临床实验研究发现，采用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾合并复杂性结石，在一定程度上可以减少多通道取石造成的创伤及出血，有效降低术后并发症的发生率[20]。本研究通过采用一期经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜碎石术对孤立肾合并复杂性结石患者进行治疗，结果发现，研究组临床总有效率高于对照组，且术中出血量、血红蛋白下降水平、住院时间及术后并发症发生率均低于对照组，手术时间及结石清除率高于对照组。说明经皮肾镜取石术联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾合并复杂性结石可以获得良好疗效，既能发挥经皮肾镜取石术中结石清除率高、碎石快的优点，又能发挥输尿管软镜碎石术术中出血量少、复发率低及恢复时间短等优点，对促进患者疾病的快速康复有积极意义。同时本研究发现，研究组血清BUN、NGAL水平均高于对照组，血清Scr水平低于对照组。说明联合治疗改善了患者的肾功能。

综上所述，采用一期经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜碎石术治疗孤立肾合并复杂性结石患者可以获得良好疗效，可明显提高结石清除率，减少出血并发症，保留残余肾功能，明显缩短恢复时间，但其术中手术时间较长，对操作者的临床操作水平要求较高，需严格把握手术指征。