秦建文，陈苏杭，张 楠

(四川省江油市第二人民医院泌尿外科，四川 江油 621701)

输尿管狭窄是因各种原因所致的一种泌尿系统疾病，输尿管官腔部分或全段狭窄，引起上尿路梗阻、感染、肾积水、结石复发等，表现为患侧腰胀、腰痛，腰部可触及肿块，常与结石的存在互为因果[1]。肾结石是尿酸、碳酸钙、草酸钙等晶体物质在肾脏中异常沉积所致，其治疗方法较多，包括开放性手术、体外冲击波碎石、输尿管软镜下钬激光碎石(ureteroscope holmium laser lithotripsy，URHL)、经皮肾镜碎石取石术等，开放性手术创伤大、恢复慢，逐渐被微创手术替代[2，3]。URHL是目前临床治疗肾结石的最佳选择之一，充分利用泌尿系统的自然腔道，全程可视化操作，大大降低患者出血、感染的风险，亦减轻患者损伤，有学者建议将URHL作为直径<2.0 cm肾结石标准的治疗方法[4]。本研究探讨球囊扩张联合URHL治疗肾结石合并输尿管狭窄的疗效及对血清指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年2月至2018年2月我院收治的86例肾结石合并输尿管狭窄患者，纳入标准：①符合肾结石诊断标准[5]；②经B超、CT、静脉肾盂造影等检查确诊为肾结石合并输尿管狭窄；③输尿管狭窄段长度<2 cm；④单侧肾结石，直径<2 cm；⑤可耐受麻醉和手术；⑥获得患者及家属知情同意。排除标准：①孕妇；②先天性泌尿系统解剖异常；③双侧肾结石或输尿管结石；④严重心肺疾病；⑤凝血功能障碍；⑥未控制的泌尿道感染；⑦严重长短输尿管狭窄或尿道狭窄，软镜无法置入；⑧严重髋关节畸形以致截石位困难。根据治疗方法不同，分为A组(45例)和B组(41例)，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1术前准备 所有患者术前均完善血常规、尿常规、B超、CT、静脉肾盂造影等检查，血常规、尿常规无异常，血糖控制在8.3 mmol/L以下，高血压者血压控制在140/90 mmHg以下，术前8 h禁食禁水。

1.2.2手术步骤 患者进入手术室后，行全麻，取截石位，常规外阴部、尿道消毒，铺单，在超滑导丝引导下置入F8/9.8wolf输尿管硬镜至患侧输尿管狭窄处，直视下缓慢进镜观察，明确狭窄部位、长度、输尿管直径及管壁情况。先将导丝越过狭窄段，而后沿导丝将扩张器(A组为球囊扩张器，B组为筋膜扩张器)置于输尿管狭窄段，压力泵注入注射用水，加压至18～20 cmH2O，维持3 min，间隔3 min，重复扩张，共3次，缓慢减压撤去扩张装置，镜下观察狭窄段满意。扩张完成后置入Wolf F8输尿管软镜鞘至肾盂，寻找结石，经软镜通道置入200 μm钬激光光纤，激光碎石功率为1.0～2.0 J，频率为10 ～20 Hz，结石击碎至2 ～3 mm，用套石篮将结石取出。留置F5双J管，留置2周，留置导尿管1～2 d，术后给予积极抗感染治疗。

1.3 观察指标①围术期指标：记录两组一次扩张成功率、手术时间、术中出血量及住院时间。②肾积水及结石清除率：根据B超检查结果进行判断，肾盂集合系统分离1.0～2.0 cm为轻度肾积水，分离2.0～3.5 cm为中度肾积水，分离>3.5 cm为重度肾积水，肾积水消失为有效[6]。3个月后复查，统计两组结石清除率。③肾功能及炎症因子水平：采集所有患者术后次日清晨空腹静脉血4 ml，室温静置2 h，4000 r/min离心15 min，分离上清液，分装后存于-80 ℃冰箱待测。采用肌氨酸氧化酶法检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(CysC)水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清超敏反应蛋白(hs-CRP)、白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)、过氧化脂(LPO)，试剂盒购于南京森贝伽生物科技有限公司。④并发症：观察两组患者术后并发症，包括发热、切口感染、出血、尿瘘。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较A组手术时间和术中出血量均低于B组(P< 0.05)，两组一次扩张成功率及住院时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组肾积水有效率和结石清除率比较两组肾积水有效率和结石清除率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组肾积水有效率和结石清除率比较

2.3 两组术后肾功能指标比较A组术后Scr、BUN、CysC水平均低于B组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组术后肾功能指标比较

2.4 两组术后炎症因子水平比较A组术后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B组(P< 0.05)。见表5。

表5 两组术后炎症因子水平比较

2.5 两组术后并发症比较A组术后并发症发生率低于B组 (χ2=4.174，P< 0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症比较

3 讨论

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，全球主要工业国家肾结石患病率1%～5%，患者表现为腹胀、腰腹部绞痛、血尿等，该病对患者健康威胁较大，故需积极治疗，有效清除结石，解除患者痛苦，以防肾功能持续恶化[7]。随着微创技术的不断发展和跨学科交流的深入，肾结石微创治疗方法呈现多元化，大多肾结石经微创治疗效果较满意，已基本替代传统开放性手术[8]。输尿管软镜技术的应用使得肾结石的治疗更微创，输尿管软镜柔韧性、弯曲性较好，使得其容易通过输尿管狭窄段，几乎可以发现肾集合系统任何部位的结石，配合钬激光碎石的目前治疗肾结石的最佳选择，故URHL备受泌尿外科医师的青睐[9]。输尿管狭窄的治疗方法有球囊扩张、输尿管电刀切开、钬激光腔内切开等，王向阳等[10]建议输尿管狭窄治疗应首选微创疗法。然目前关于肾结石合并输尿管狭窄的报道并不多，球囊扩张与URHL联合应用的研究更是少见。

输尿管狭窄治疗是输尿管合并肾结石治疗的关键，输尿管扩张方法多样，各有利弊，有些操作繁琐，有些方法创伤大，容易造成输尿管出血，甚至粘膜撕裂、假道形成、穿孔[11，12]。球囊扩张是一次成型，出血少，成功率高；筋膜扩张是逐步完成的，出血较其他方法少，但与球囊扩张相比不具优势[13]。本研究结果显示，A组一次扩张成功率略高于B组，但无显著差异；A组手术时间和术中出血量均低于B组；说明球囊扩张+URHL操作简单，缩短手术时间，减少术中出血量。随着URHL的广泛应用，其治疗<2.0 cm肾结石的优势也得到广泛认可，输尿管软镜镜体柔软，软镜的镜头可上下双向弯曲，通过软镜可进入输尿管全程，观察各个肾盂肾盏，发现结石位置；钬激光光纤碎石具有多个优点，钬激光是脉冲式激光，其碎石能力不受结石成分的影响，碎石后的颗粒较细小，且对肾粘膜有保护作用，有助于缩短患者术后恢复时间。两组肾积水有效率和结石清除率均较高，住院时间较短，但无显著差异，证实球囊扩张+URHL在肾结石合并输尿管狭窄治疗中疗效较好。

Scr主要是体内肌酸代谢产物，可反映肾脏排泄功能；BUN是蛋白质代谢产物，从肾小球滤过而排出体外，被认为是评估肾小球滤过功能的指标，当肾小球滤过率下降至正常的1/2以下时，BUN将升高；CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种，正常情况下能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收，并在细胞内降解，不重新回到血液中，其血液中的含量在肾脏损伤早期迅速升高，且含量不易受其他因素的影响，因而CysC在评估肾功能时可能较血清肌酐更准确。由表4可知，A组术后Scr、BUN、CysC水平均低于B组；说明球囊扩张+URHL对患者肾功能损伤更小。虽然URHL属于微创手术，但对人体仍是创伤性刺激，容易引起机体炎症应激反应，加上结石残渣、结石残余经尿道排出时所致的出血、尿路感染，可进一步加剧机体炎症应激反应。hs-CRP是机体受到炎症性刺激(如组织损伤、微生物入侵)时肝细胞合成的一种急性相反应蛋白。IL-1β是由T淋巴细胞、单核巨噬细胞、上皮细胞等分泌的炎症因子，其产生和分泌增加，意味着局部炎症反应的开始。PGE2、LPO都是重要的血管炎症介质，具有扩张血管和存进血管新生作用，当皮肤受损时，二者浓度升高，促进创面修复。由表5可知，A组术后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B组；说明两种手术都可引起患者的炎症应激反应，而A组患者的炎症应激反应更轻；其可能原因为球囊扩张是一次成型，A组一次扩张成功率略高，术中出血少，从而减轻患者炎症应激反应。此外，本研究还发现，A组术后并发症发生率为6.66%，显著低于B组的21.96%；提示球囊扩张+URHL可避免部分并发症的发生。

综上所述，球囊扩张联合URHL治疗肾结石合并输尿管狭窄结石清除率较高，并发症少，安全性较高，但本研究样本量较高，随访时间受限，有待进一步研究以确定其远期疗效。