李玉华，汤玉妹，曹新妹，杨菊丽

(1.上海市宝山区精神卫生中心护理部，上海 201999；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心护理部，上海 200030)

精神分裂症是一组病因未明的具有反复发作的、致残率很高的疾病，病程迁延，严重影响了患者的生活质量[1]。该病合并高血压的情况非常普遍[2]，占精神分裂症共病躯体疾病的16.8%[3]。目前对于上述两种疾病均无有效的根治方法，因此存在长期治疗的特点[4，5]，而精神分裂症患者往往伴有不同程度的认知功能障碍等，自我管理能力差，以至于服药依从性不足，成为直接影响本病复发的一个重要因素，同时也对血压的稳定性造成影响。因此培养患者自我管理能力和自主治疗能力对于提高长远治疗效果具有重要作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年 3月至2018年2月我院住院的精神分裂症患者80例，入组标准：①符合ICD-10精神分裂症的诊断标准[6]；符合原发性高血压诊断标准[7]；②入组性别不限，年龄18～65岁；③初中及以上文化程度，能配合治疗且认知与言语交谈无障碍；④征得患者及其监护人的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①存在较为严重躯体疾病者；②与其他精神疾病共病者；③极度兴奋躁动及严重消极者；④行其他心理治疗。运用随机数字表法将患者分为干预组和对照组各40例，两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。所有患者家属知情同意并通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规宣教模式，出院时进行相应的健康教育，包括服药要求、疾病知识等宣教，出院后一周由责任护士电话随访。

1.2.2干预组 应用延续性自我管理教育。①组建干预小组。小组成员共9人：分2组，每组4人，包括主治医师1名“负责培训和指导”，主管护师1名“量表评定”，干预员2人(心理咨询师1名和康复护士1名)，2组共设立1名“秘书”。制定方案，职责明确，对方案进行统一培训，建立患者信息档案，与家属签署知情同意书，将患者及家属加入微信群，小组成员每月展开会议一次，讨论存在的问题及应对策略等。量表评定员为盲法评定。②延续性自我管理教育：具体内容分为出院前和出院后2个阶段。第1阶段对干预组患者出院前1周给予出院指导，除了常规出院宣教外，增加指导患者填写自我管理日志、监测药物不良反应及症状的方法等，每天1次，每次30 min；第2阶段是出院后持续给予自我管理指导，A.电话随访：出院后2个月内，每周1次，每次30～40 min(患者20～30 min，家属10～20 min)，了解患者心理、饮食、运动、服药，以及精神症状和血压等，针对存在的问题，给予指导；第3～12个月每月1次，共12个月。B.微信群聊：小组成员每周二、五18：00～20：00轮流在微信群推送1～2条疾病知识小短文、小视频，患者或家属每次学习后签到，并可留言提问，小组成员负责解答。C.家庭访视：每季度1次，每次30 min，共4次。通过研究团队上门服务，了解患者家庭功能及应对状况，检查患者自我管理日志的填写及作息时间表的执行情况，追踪患者自我管理效果，调整康复计划。D.亲友会(在医院里)：每季度1次，每次60～90 min，共4次。以课堂教育、观看情景剧、小品等形式，向患者及家属宣传健康知识，指导日常生活技能；选择自我管理能力较强的患者及家庭支持较为完善的家属在亲友会上分享经验，向患者及家属强化病情好转与药物治疗以及良好的生活方式密不可分，使家属更好地履行家庭教育的义务和责任，帮助患者坚持健康的行为和生活方式，提高患者的自我照护能力。

1.3 评价方法对评定员和干预员进行一致性培训，评定员在患者出院前1周及出院后12个月对各项指标各评定一次。评定工具：①Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)[8]：该量表询问患者从发病到调查前整个时期的平均服药依从情况，共8个条目，条目1～7，“是”计0分，“否”计1分，其中条目5为反向计分；第8条用Likert5级计分法(“从不”计1分，“偶尔”计0.75分，“有时”计0.5分，“经常”计0.25分，“总是”计0分)。评分越高，表明依从性越好。②生活质量量表(SF-36)[9]：该量表有36个条目，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康等8个维度；各维度总分0～100分，评分越高，提示健康水平越高。该量表的分半信度为0.919，总量表的Cronbach’s系数为0.914。③简明精神病评估量表(BPRS)[10]：测评患者精神病症状，取8级评分法(0～7分)，共包含5项因子，分别为缺乏活力；焦虑抑郁；激惹性；思维障碍；敌对猜疑，计分越高表明精神症状程度越为严重。该量表的Cronbach’s系数为0.81。④复发或复燃[6]：以精神病性症状平稳3个月后又出现恶化再次入院接受治疗为复发标准；或复燃，即症状尚稳定又加重者。

1.4 统计学方法应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后MMAS-8评分比较干预后两组MMAS-8评分均较干预前提高，且干预组高于对照组，差异有统计意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后服药依从性量表评分比较 (分)

2.2 两组患者干预前后SF-36评分比较干预前两组生活质量评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。干预后，干预组SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量量表评分比较 (分)

※与对照组比较，P< 0.05

2.3 两组患者干预前后BPRS评分比较干预前两组BPRS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。干预后两组BPRS评分均低于干预前，且干预组BPRS评分明显低于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后BPRS评分比较 (分)

※与对照组比较，P< 0.05

2.4 两组患者干预前后血压检测结果比较干预后两组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均较干预前显著下降(P< 0.05)，且干预组SBP、DBP均显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后血压比较 (mmHg)

*与入组时比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

2.5 两组患者疾病复发或复燃情况比较出院后12个月干预组复发率明显低于对照组(χ2=8.57，P< 0.05)。见表5。

表5 两组复发情况比较 [n(%)]

3 讨论

服药依从性是直接影响长期院外治疗患者康复程度、复发或疾病转归的重要组成部分[11，12]。曹新妹等研究显示，患者疾病相关认知水平对于其院外治疗依从性起着直接的影响作用，表现为不按时服药，擅自减药或停药[13]。延续性自我管理教育的开展，使护理工作从医院延伸到家庭，通过精神科工作人员电话随访，入户访视，了解患者在家的服药情况和家属监管情况，指导患者和家属正确认识药物不良反应。同时运用多种方式和手段对患者及家属的健康观念进行强化，改变患者自我管理意识，进而使患者有条件、有能力参与到疾病的自我管理中。本研究结果表明通过延续自我管理教育护理干预，患者和家属均可参与到，提高了患者对疾病的认知水平，使患者成功地管理自己的疾病。从而达到自觉服药，很好地控制精神症状和血压的目的，降低了疾病的复发率。

精神分裂症和高血压均为慢性疾病，药物治疗在经历较长时期后容易使患者造成抵触、反感甚至完全拒绝等负面情绪[14，15]。延续性自我管理教育的开展，使患者出院后仍能得到专业的指导与支持，在加深患者对疾病认识的同时通过自我管理，提高了患者对药物治疗的关注度，达到按时按量服药，并增强其健康行为的自制力，实现防止疾病复发，有效控制精神症状和高血压的发展，对其生活质量的提高有显著的效果。在院外护理过程中，家属参与进行同步指导，可培养家属承担起监护患者自我管理行为的责任，对患者生活上、心理上提供支持，提高患者的家庭成就感，使患者在治疗过程中有更加积极乐观的情绪，提高家庭关怀度。本研究结果显示，出院后12个月干预组患者的精神症状的改善情况和血压稳定性均明显优于对照组，且具有更低的疾病复发率和更高的生活质量。提示通过延续护理使患者建立了良好的生活方式和遵医行为，可有效控制精神症状和血压，减少了住院次数，提高了生活质量。

综上，延续性自我管理教育强调了患者在院外长期治疗过程中患者自身的管理能力，通过定期的电话或入户随访以及互联网等方式，持续性的增强患者对疾病的重视程度，同时督促其培养有利于疾病康复的生活习惯，由此建立起良好的治疗习惯，提高患者的自我管理能力，进而使精神症状和血压得到有效的改善，降低疾病的复发率。但该研究仅为短期效果，有待今后进一步深入研究，观察其长期疗效。