闫化茹，杨道华，傅国辉

例1，53岁；例2，75岁，均因绝经后阴道流血入院，于术中发现肿块位于输卵管，并行全子宫+双侧附件+大网膜切除及盆腔淋巴结清扫术。镜下见肿瘤均含恶性上皮及间叶成分，伴软骨肉瘤分化。例2子宫肌层内见3处转移灶，最大者呈双相分化。

病理检查眼观：例1左侧输卵管肿块，大小11 cm×9 cm×8 cm，切面灰黄、暗红色，质软。例2左侧输卵管壶腹部膨大，内见肿块，呈息肉状生长，大小4.5 cm×2.5 cm×1.8 cm，切面灰白、灰黄色，实性为主，质脆。子宫内膜下及肌壁间见灰白色结节3枚，长径1～1.4 cm，界清。镜检：例1肿瘤呈上皮和间叶分化。上皮性肿瘤成分多呈乳头、微乳头、管状及筛状排列。癌细胞核大，深染，核分裂象易见，胞质少，淡嗜酸性，类似高级别浆液性癌，并可见瘤巨细胞(图1)。部分癌细胞胞质丰富透明，呈实性巢状排列，类似透明细胞癌。间叶成分为梭形细胞，穿梭于上皮细胞之间，含少量高级别软骨肉瘤成分(图2)。卵巢组织未见肿瘤成分。例2肿瘤位于输卵管内，息肉状生长。肿瘤周围输卵管上皮有异型(图3)，上皮性肿瘤成分呈乳头、微乳头、管状及实性巢状排列，细胞核大，异型性明显，类似高级别浆液性癌。其间见较多高级别软骨肉瘤及少量梭形细胞肉瘤成分(图4)。卵巢组织未见肿瘤成分。子宫肌壁间见3处转移灶，最大者伴双相分化(图5)，余2处只含腺癌成分，子宫内膜腺体无明显异型(图6)。免疫表型：例1透明细胞：仅CK(+)；其余上皮细胞：CK7、p53和WT-1均(+)；梭形细胞：vimentin(+)，CD10部分(+)，ER灶(+)；软骨肉瘤：vimentin和S-100均(+)。例2上皮细胞：CK7和WT-1均(+)；梭形细胞vimentin(+)；软骨肉瘤：vimentin、S-100、SOX-9均(+)。

病理诊断：例1左侧输卵管癌肉瘤，癌成分主要为高级别浆液性癌，肉瘤成分为高级别梭形细胞肉瘤，局灶呈高级别软骨肉瘤分化；例2左侧输卵管壶腹部癌肉瘤，子宫肌层内见癌肉瘤转移。

图1 例1上皮性肿瘤呈乳头状排列，癌细胞核大，深染，核分裂象多见，可见瘤巨细胞，胞质少，淡嗜酸性，类似高级别浆液性癌

图2 例1间叶成分为梭形细胞，穿梭于上皮细胞之间，含少量高级别软骨肉瘤成分 图3 例2肿瘤位于输卵管内，息肉状生长，与肿瘤移形处输卵管上皮有异型 图4 例2上皮细胞间见较多高级别软骨肉瘤，少量梭形细胞肉瘤成分 图5 例2子宫肌壁间见3处转移灶，最大者伴双相分化 图6 例2其余2处子宫肌层浸润灶仅含腺癌成分，表面子宫内膜腺体无明显异型

讨论原发性输卵管癌肉瘤多见于绝经后妇女。肿瘤常单侧发生，多位于输卵管壶腹部、伞端。发生于伞端者可于浸润输卵管管壁前出现腹腔播散[1]。临床表现为下腹痛、绝经后阴道流血、阴道排液。血清CA125水平可正常或轻度升高，有学者认为CA125可预测女性生殖系统癌肉瘤复发[2]。B超常表现为附件区腊肠样囊实性占位，界清，但难以与卵巢肿瘤鉴别[3]。部分患者就诊时肿块已扩散至邻近组织，因此需仔细检查卵巢，除外卵巢肿瘤转移。眼观输卵管局部增粗，腔内可见肿块呈息肉状生长，常伴出血、坏死。镜下可见恶性上皮与间叶成分混合存在，上皮成分可表现为浆液性腺癌、子宫内膜样腺癌或透明细胞癌；间叶性成分分为同源性或异源性，异源性成分起源为正常苗勒系统中不存在的成分，包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤及骨肉瘤，其发生频率依次降低，以上不同成分可单独或混合出现[4]。除高分化肉瘤区以外，肿瘤内常见低分化区，细胞呈短梭形，弥漫排列[5]。免疫组化：CK、EMA标记上皮成分；CD10、S-100、MSA等区分间叶成分；ER、PR可用于判断对内分泌治疗的敏感性[6]；Ki-67高表达者生存期较短，而p53阳性并非患者无瘤生存的预后因素[1]。肿瘤可直接浸润输卵管管壁而累及直肠子宫陷窝或转移至卵巢、膀胱、结肠、阑尾、腹膜、网膜等[1,7]。文献曾报道1例罕见输卵管癌肉瘤并发子宫内膜腺癌[8]，1例子宫内膜恶性苗勒管混合瘤合并双侧输卵管乳头状浆液性腺癌[9]。查阅资料，原发性输卵管癌肉瘤转移至子宫肌层且伴有典型双相分化者尚无文献报道。原发性输卵管癌肉瘤的诊断条件可参考输卵管癌：(1)肿瘤位于输卵管内；(2)镜下上皮呈乳头状生长；(3)正常输卵管上皮与肿瘤性输卵管上皮之间有移形。例2输卵管内肿块与周围正常输卵管上皮有移形，而子宫肌层内浸润灶境界清楚，且子宫内膜腺体无异型性，基本排除原发性子宫癌肉瘤转移至输卵管的可能。

原发性输卵管癌肉瘤的治疗为手术为主联合化疗，化疗方案常采用紫杉醇+铂类药物。近年研究表明BRCA基因可能与女性生殖系统癌肉瘤的发生有关，对于该肿瘤的靶向治疗具有指导意义[10]。