白明鹤，张志勇，冯丽萍，陈荣真，赵 猛，郑晓娟，张梦思

患者女性，54岁。于6个月前无明显诱因出现头晕、双侧额颞部钝痛，伴记忆力减退，头晕、头痛间歇发作，经休息可缓解，无恶心、呕吐、口角歪斜及面部麻木。于入院前3 h头痛明显加重伴意识丧失。当地医院查头部CT示：右侧额叶占位，考虑脑膜瘤可能性大。转院治疗，头部CT平扫示：右侧额部不规则囊实性肿物，与额骨界限不清，额窦、筛窦壁骨质破坏，提示脑膜瘤可能，双侧侧脑室前脚受压，中线结构局部左偏。头部MRI加强示：(1)两侧额部、筛窦及右侧眼眶内不规则信号影，大小5.7 cm×6.4 cm×5.5 cm，考虑孤立性纤维肿瘤可能性大，恶性神经源性肿瘤、脑膜瘤待除外；(2)两侧上颌窦、筛窦、蝶窦黏膜增厚。颅内占位较大且颅底骨质破坏，进一步行头部CT三维重建示：右侧额部类圆形软组织肿物，密度不均匀，其内见低密度区，边界尚清，向前累及额窦、向下突破前颅底累及筛窦、右侧眼眶内；行右侧额部占位切除术见灰红色肿瘤组织，直径约7 cm，质韧，基底部与前颅底粘连紧密。肿瘤组织完整切除，送病理检查。

病理检查眼观：灰白色组织，大小10.5 cm×7 cm×2 cm，切面灰白色，实性，质中，部分呈胶冻样。镜检：肿瘤细胞排列成腺管状和筛状，管腔样结构扩张成囊性，部分呈实性。一种细胞呈立方状衬覆于腔壁构成真腺腔，腔内含黏液，大小较一致，胞质少，核圆或卵圆形，增大深染，染色质颗粒状。另一种细胞不规则呈扁平或梭形，围绕成假腺腔，形态不一，内含黏液样间质及胶原束(图1)，可见核分裂象和坏死。免疫表型：肿瘤腺上皮细胞CK7、CK8/18和CD117(图2)均阳性，EMA小灶阳性，肌上皮细胞Calponin、p63、SOX10均阳性，S-100蛋白部分区域阳性，GFAP、PR均阴性，Ki-67增殖指数为5%。

图1 肿瘤细胞排列成腺管状和筛状，管腔样结构扩张成囊性，部分呈实性 图2 肿瘤腺上皮细胞CD117呈阳性，EnVision两步法

病理诊断：(前颅底)腺样囊性癌。

讨论腺样囊性癌是好发于头颈部的恶性肿瘤，常起源于唾液腺，少数发生在鼻腔鼻窦、气管支气管、乳腺[1]等。本例主要位于额部，额窦、筛窦、眼眶内可见肿瘤组织且侵犯颅底骨质，其部位推断起源于鼻腔鼻窦，鼻腔鼻窦黏膜内黏液浆液腺属于小涎腺。鼻窦包括额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦，临床症状常为疼痛、压迫感、鼻塞和鼻出血。本例为间断性头晕头痛，突发意识丧失并伴记忆力减退。腺样囊性癌有较强的侵袭性，弥漫浸润周围组织，压迫和侵蚀性破坏周边骨质，易侵犯神经[2]，沿神经、血管播散发生远处转移。CT平扫为不规则软组织影，密度不均，以中度或显著强化为主，肿瘤最大径常>5 cm，沿神经侵犯鼻腔鼻窦外组织及颅脑，压迫并浸润周围骨质。MRI及动态增强扫描为多发囊腔，增强扫描不均匀强化，周围囊壁及腺样组织明显强化，部分囊性区减少至实性为典型的速升-维持型。腺样囊性癌常侵犯硬脑膜，与脑膜瘤影像学表现相似，最终需要病理检查来确诊肿瘤类型。

大体检查肿瘤无包膜，界不清，切面灰白色。镜下见筛孔状、腺样囊性腔隙，囊内有黏液分泌，瘤细胞可呈索状，细胞密度升高呈实性巢团或弥漫散在，间质常黏液变性和玻变，常见神经和血管侵犯。由腺上皮、肌上皮细胞组成，腺上皮细胞大小一致，核深染、染色质颗粒状，胞质少且淡染似鳞状上皮的基底细胞，可见核分裂象。肌上皮细胞不规则，梭形或扁平，胞质少或空泡状，核小、深染，弯曲成角，可形成假性腺腔，腔内充满黏液样间质和粉染基膜。部分瘤细胞明显多型性，可见多核巨细胞。肿瘤按管状、筛状和实性三种形态分为三级：一级管型为主，无实性成分；二级筛状为主，<30%实性成分；三级实性成分>30%。可混合存在，以筛状最多见，细胞密度越高，预后越差[3]，易远处转移。免疫组化腺上皮细胞表达CK、CK7、CK8/18、CEA、EMA和CD117，肌上皮细胞表达SMA、p63、Calponin和CK5/6。

鉴别诊断：(1)基底细胞癌，与腺样囊性癌实体亚型形态学相似，免疫组化不表达腺上皮细胞标志物。(2)嗅神经母细胞瘤，起源于神经外胚层，肿瘤细胞小圆形或梭形，胞质少，可见Homer-Wright型假菊形团或Flexner-Wintersteiner型真菊形团，呈分叶状。NSE、Syn均阳性，CK、vimentin均阴性，支持细胞S-100蛋白阳性。(3)鼻腔小细胞神经内分泌肿瘤，核分裂象多伴坏死，S-100蛋白阴性。(4)上皮-肌上皮癌，结构为典型的双层细胞管样，CD117和BCL-2对鉴别没有帮助。(5)WHO(2017)头颈部(鼻腔鼻窦颅底)肿瘤分类[4]提出一类“具有腺样囊性特征的HPV相关癌”，与HPV感染密切相关，不同于经典型腺样囊性癌，很少出现神经受侵。(6)腺样囊性癌伴高级别转化出现分化差的腺癌或未分化癌，可鳞化，呈乳头状或实性生长，粉刺样坏死伴钙化，细胞异型性明显，核分裂象增多，肌上皮减少或消失，间质促纤维结缔组织增生等[5]。

鼻腔鼻窦腺样囊性癌并不常见，通常无症状又易侵犯周围组织，早期进行精准诊疗较为困难。治疗方法主要以手术加辅助放疗为主，但术前或术后辅助放疗的生存率无差异。鼻腔鼻窦腺样囊性癌与涎腺相比预后差，易复发，额窦和筛窦的预后更差，组织学分级越高预后越差[6]。腺样囊性癌存在NOTCH1基因突变，NICD1蛋白弥漫阳性与预后不良相关。