朱秋月 王燕芳 张璐莹

复旦大学公共卫生学院，上海，20032

高质量的社区卫生服务能更好地满足患者的需求，有利于激励患者对社区卫生服务的利用，达到合理配置与利用卫生资源，缓解“看病难、看病贵”状况的目的[1]，为分级诊疗的实施奠定基础。近年来，珠海市积极探索分级诊疗和社区卫生服务改革，自2016年起以基层医疗机构为主实施针对高血压和糖尿病(以下简称为“两病”)的分级诊疗试点。试点期间，卫生主管部门对社区卫生服务机构提供的服务提出了更高的要求，同时财政和医保部门对社区卫生服务机构的经费支付实施一定比例的按服务绩效支付。结合珠海市分级诊疗改革的实际需求，探索构建一套科学合理的社区卫生服务质量评价指标体系，为“两病”分级诊疗实施效果的评价提供参考，也为社区卫生服务质量的量化评价提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集国内外有关社区卫生服务质量评价的文献、专著和疾病防治指南，通过政府网站查找社区卫生服务绩效考核评估体系及相关政策文件，收集社区卫生服务质量评价的指标，并结合关键知情人的访谈，形成社区卫生服务质量评价的初步指标集。

根据研究需要，遴选社区卫生服务相关领域专家进行咨询。咨询专家来自社区卫生服务相关领域，主要为珠海市社区卫生服务中心和站点的负责人或全科医生。共进行3轮专家咨询，第一轮专家咨询发放问卷25份，回收有效问卷18份，有效回收率72%；第二轮咨询，向第一轮有效应答的18名专家发放问卷，回收有效问卷16份，有效回收率为88.89%；第三轮咨询，向第二轮有效应答的16名专家发放问卷，回收有效问卷15份，有效回收率为93.75%。15名有效专家中4人专职从事行政管理工作，3人专职从事全科医生工作，另外8人从事管理和临床医学/全科医学工作。咨询专家的平均年龄均在44-45岁之间，本科及以上学历比例为80%左右，具有中级及以上职称的专家比例在85%以上。专家最低工作年限为10年，最高为36年，平均工作年限为19年。

1.2 研究方法

德尔菲法。以电子邮件发送咨询表的形式进行专家咨询。专家从指标重要性、可操作性和敏感性等方面对所有指标进行评分。前两轮评分标准一致，在1-5分之间，得分越高，表明该项指标越重要、可操作性越强、敏感性越高。第三轮专家咨询为前一轮所确定指标的重要性进行两两打分，以确定指标权重。

层次分析法。采用Yaahp10.3版软件对专家对指标两两比较评分进行分析，计算指标权重。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计分析，对专家咨询的评分均数、离散程度进行描述性分析及对专家之间的评分进行协调系数检验。

2 结果

2.1 确定评价指标集及初步框架

从供方角度评估提供服务的合理性和有效性，采用学者Donabedian的经典的“结构-过程-结果”评价模型作为评价的理论框架[2]。为了使评价更为细致具体，以考察代表性病种的诊疗服务的提供情况来反映社区卫生服务提供的过程质量，参考英国质量和结果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)将社区常见疾病的诊疗管理相关情况纳入过程质量评估。在疾病选择时，结合珠海市“两病”分级诊疗改革的内容，以患病率和就诊率高为原则分别选择两种急性病和慢性病。根据2013年的第五次国家卫生服务调查的结果，高血压、感冒和糖尿病的两周患病率分别排在1、2、3位，两周就诊率分别排在第2、1、3位[3]。有文献资料表明社区获得性肺炎的发病率和病死率比较高，感冒和社区获得性肺炎这两种急性病在社区卫生服务机构也比较常见[4]。因此选择急性上呼吸道感染和社区获得性肺炎为急性病代表、高血压和糖尿病为慢性病代表，将其诊疗过程纳入过程质量评估。

指标的选取遵循一致性、科学性、针对性、全面性、数据可获得性以及敏感性原则，借鉴社区卫生服务质量评价的相关研究，结合珠海市关于社区卫生服务改革的新要求及国家、省市社区卫生服务绩效评价的指标体系，在关键知情人访谈的基础上，确定了由3项一级指标、12项二级指标、56项三级指标构成的初步指标集。

2.2 采用德尔菲法构建社区卫生服务质量指标体系

2.2.1 专家权威程度。一级、二级指标专家熟悉程度系数均值分别为0.83、0.88；判断依据系数均值分别为0.78、0.81；专家权威程度系数均值分别为0.81、0.84。表明咨询专家在社区卫生服务质量领域的权威程度较高，可保证指标的可靠性。

2.2.2 专家意见的协调程度。专家意见的协调系数可以用来判断不同专家对同一指标的评分是否存在较大分歧，同时也可以反映咨询结果的可信度[5]。用Kendall’s W检验统计量W表示，W值介于0-1之间，越靠近1表明协调性越好。

根据两轮咨询的评分结果，按指标的重要性、数据可获得性和敏感性分别对3项一级指标、12项二级指标以及全部三级指标进行Kendall’s W协调系数检验。第一轮咨询中，三级指标各个维度上的协调系数的P值均小于0.05，具有统计学意义，表明专家在三级指标各个维度上的意见较一致。而在一级指标敏感性以及二级指标的数据可得性的评分上，专家意见的协调系数检验结果P大于0.05，说明专家对部分指标的部分维度意见分歧较大。经过第二轮专家咨询后，专家意见的协调系数检验结果P均小于0.05，专家对各级指标的各个维度的意见逐渐趋于一致，见表1。

2.2.3 指标的增删和修改。两轮咨询中各级指标各个维度得分均值均在3分以上，支持率均在50%-100%之间，且变异系数较小(0.315以内)，专家意见较一致，两轮咨询过程中未删除指标；增加1项三级指标“有效签约率”(当年度签约居民中实际到社区卫生服务机构就诊的人数的比例)，专家对该项指标的重要性、数据可得性和敏感性评分均数均高于3.5分，支持率最低为68.75%，变异系数较小(0.23以内)。经过两轮咨询，最终确定3项一级指标、12项二级指标以及57项三级指标构成的评价指标集。

2.3 采用层次分析法确定指标权重

2.3.1 判断矩阵的构建及一致性检验。参与第三轮咨询的专家为第二轮专家咨询中反馈有效问卷的16名专家，其中1名专家的判断矩阵元素均为1，予以排除，因此纳入一致性检验的共有15名专家的判断结果。每位专家构造15个判断矩阵，分别是3项一级指标两两比较的1个判断矩阵，每项一级指标下各项二级指标两两比较的3个判断矩阵及二级指标下属各项三级指标两两比较的11个判断矩阵。专家需要对每个矩阵中所有指标的重要性进行两两比较，标度评分标准为1-9分。分值为1代表二者具有同样重要性；分值为3代表1个因素比另外1个因素稍微重要；分值为5代表1个因素比另外1个因素明显重要；分值为7代表1个因素比另外1个因素强烈重要；分值为9代表1个因素比另外1个因素极端重要；分值2、4、6、8处于上述两相邻判断的中值。

根据每位专家对各个指标的重要性进行两两比较评分，对评分结果采用层次分析法计算权重，所有专家一致性检验的CR值介于0.005-0.089，平均0.064，均小于0.1，表明这15名专家的判断一致性较好。

2.3.2 群决策权重。采用Kendall法对15名专家判断的3项一级指标、12项二级指标以及全部三级指标的权重结果进行一致性检验，结果显示协调系数分别为0.262、0.378、0.470，P值均小于0.05，表明所有专家的权重计算结果相差不大，一致性较好。为了便于计算以及信息的完整，可以认为15名专家在决策中具有同等重要地位，可直接计算15名专家判断矩阵的权重结果的算术平均作为评价指标的权重。

2.3.3 指标权重有效性检验。为保证权重结果的可靠性，在用层次分析法计算权重的同时，采用模糊评价法对权重结果进行检验。经过Wilcoxon 符号秩检验之后发现，两种评价分析方法的权重结果差异不具有统计学意义(P>0.05)，因此可认为层次分析法计算出的权重结果是可靠的。

2.3.4 综合评价指标体系。通过专家咨询及层次分析法，最终确立包括指标名称、指标权重及参考标准的社区卫生服务质量评价体系，见表2。

3 讨论

3.1 社区卫生服务质量评价的重要性

发展基层社区卫生服务是实施分级诊疗的重要手段，而服务质量是社区卫生服务得以持续发展的核心要素，同时也是卫生服务体系的核心目标之一。因此，在推进社区卫生服务的进程中，应该对社区卫生服务质量严格把关。对社区卫生服务质量进行评价，是较好的质量控制方式。对社区卫生服务质量进行评价具有重要意义：①可以了解当前社区卫生服务的现状，发现卫生服务工作中存在的问题和不足，采取相应的措施和办法，促进社区卫生服务质量的提高；②分级诊疗是当前医药卫生领域的趋势，提高社区卫生服务质量有助于分级诊疗工作的有序进行，推进卫生系统的改革。

表2 社区卫生服务质量评价指标体系

3.2 指标体系的创新性

截止目前，我国对于社区卫生服务质量的研究主要表现是社区卫生服务质量现状[6]、社区卫生服务质量的影响因素[7-9]、社区卫生服务质量的评价[10-12]。大多数针对社区卫生服务质量的研究，主要是现状研究，评价研究较少。已有的评价研究主要是基于患者满意度等需方指标的研究[6, 11-12]；或者以需方指标为主，辅以少量供方指标的研究[11]。但社区卫生服务质量很大程度上取决于供方的行为，因此，在借鉴经典理论框架的基础上，从供方提供卫生服务的合理性和有效性出发，兼顾患者的健康结果，构建一个更加全面地反映社区卫生服务质量的指标体系，是对社区卫生服务质量量化评价的有益探索。

3.3 指标体系的科学性

已有的社区卫生服务质量评价的研究，大多认同Donabedian的“结构-过程-产出”3个层面界定卫生服务质量理论框架[11]，将社区卫生服务质量分为3个维度，即结构质量、过程质量和结果质量，从服务全过程的角度来评价和测量服务质量。每一类指标下再分设经过充分论证的二级和三级指标，指标细化具体，可操作性强。

供方行为直接影响卫生服务质量，进而影响到需方的健康结果。已有的研究大多是从需方视角来评价患者感知的卫生服务质量，如使用Servqual量表来评价社区卫生服务质量[8-9]。但供方的结构质量、过程质量同样对卫生服务质量产生巨大影响。本研究以社区卫生服务质量为评价对象，充分借鉴现有研究和社区卫生服务绩效考核评估体系，同时按照社区卫生服务机构分级诊疗新要求和发展现况，在确定研究理论框架的基础上选取人员配置等12项指标作为二级指标。这些指标的选取，基于供方服务行为的合理性和有效性，基本涵盖了社区卫生服务质量的主要方面，包括社区卫生服务的基本医疗和公共卫生；以二级指标为基础的三级指标更为细化，较好地反映了社区卫生服务提供的状况。

迄今为止，专家咨询法在构建指标体系的研

究中已经得到了广泛应用，学术界对于其有效性、合理性已达成共识。本研究的咨询专家在社区卫生服务这一研究领域具有丰富的实践经验和深刻的认识，权威程度较高。同时，他们均来自珠海市，对珠海市社区卫生服务机构的整个运行情况更为了解，更能敏锐判断指标的数据可得性。在筛选指标时，选择了指标重要性、数据可得性和敏感性进行评判，在专家打分结果的基础上，计算评分均数、支持率和变异系数并对专家意见的协调系数进行检验，同时参考专家建议对指标进行调整。因此，从构建指标体系的方法学上来讲，指标筛选结果的合理性和可靠性较好。