纪 伟

（辽健集团阜新矿平安医院检验科，辽宁 阜新 123000）

肺炎克雷伯菌是上呼吸道、肠道及皮肤的正常菌群，是引起医院感染最常见的致病菌之一，随着抗菌药物特别是第三代头孢菌素等在临床上的广泛应用，导致肺炎克雷伯菌的耐药性日趋严重，病原菌在抗菌药物选择下筛选出越来越多的产酶菌株[1-2]。为了解本院肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的特点及耐药现状。对本院各种临床标本中分离的肺炎克雷伯菌菌株进行了ESBLs和耐药性检测，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2017年1月至2018年10月本院临床各科室送检的标本，包括痰液、伤口拭子、脓液、胸腹水、尿液等，去除同一病例中从相同部位的标本中所获得的重复菌株。

1.2 细菌鉴定：送检标本按《全国临床检验操作规程》第3版[3]进行分离培养。用BBL CRSTAL进行鉴定。

1.3 药敏试验：药敏纸片和M-H培养基（M-H琼脂干粉）均购自英国OXOID公司，药敏纸片包括头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、庆大霉素、复方新诺明、妥布霉素、氨苄西林；药物敏感试验采用K-B法，方法与判定标准根据美国临床实验室标准化委员会标准判定。ESBLs检测：按CLSI推荐的纸片确证试验测定ESBLS采用头孢噻肟与头饱噻肟/克拉维酸、头孢他啶与头孢他啶/克拉维酸抑菌环直径≥5 mm时判定为ESBLs阳性株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC35218、ATCC25922、ATCC700603。

2 结果

2.1 产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率：检出肺炎克雷伯菌304株，其中产ESBLS为110株，检出率为36.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌对杭菌药物的耐药率：见表1。

表1 304株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

超广谱β-内酰胺酶能水解青霉素、头孢菌素类及氨曲南等β-内酰胺类抗菌药物，使其失去抗菌作用，ESBLs为丝氨酸蛋白酶的衍生物，主要通过质粒形式在细菌间传播。产ESBLs肺炎克雷伯菌在此分析中检出率为36.2%，比肖永红等[4]24.6%报道的检出率要高，与李丽等[5]报道的37.8%基本一致，这可能与各地病原菌分布及抗菌药物种类、频率不同有关。

表1结果显示，产ESBLs株和非产ESBLs株对抗菌药物有显著差别，产ESBLs株表现出较高的耐药率，产ESBLs株对氨苄西林、复方新诺明、头孢呋辛、环丙沙星的耐药率均＞60%。对头孢噻肟、头孢他啶、头孢肟肪的耐药率分别是92.7%、58.2%、87.2%。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁的耐药率＜30%，所有菌株对亚胺培南敏感。虽然体外检测对第三代、四代头孢菌素尚有一定的敏感性，但根据CLSI的文件要求，对于ESBLs阳性的菌株应报告对头孢菌素耐药，所以能用于治疗ESBLs阳性的肺炎克雷白菌的药物极少。根据药敏结果显示，亚胺培南是治疗肺炎克雷伯菌特别是ESBLs阳性株感染的敏感药物，故对产ESBLs株及肺炎克雷伯菌所致的重症感染临床上应首选该药来治疗，头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星对非产酶株较敏感，可用于非产酶株引起的感染治疗[6-7]。

肺炎克雷伯菌主要耐药机制就是产ESBLs酶，此酶水解的抗菌药物包括青霉素类、三代头孢菌素和单环内酰胺类，但不能水解含酶抑制剂、头霉素以及碳青霉烯类药物。此酶分为SHV、CTX-M、OXA、TEM及其他5种基因型，我国各地流行的有SHV和CTX-M型ESBLs酶基因亚型，尚未有TEM型衍生株。ESBLs的基因型与耐药表型密切相关，SHV型对头孢他啶的水解率明显高于头孢噻肟，在耐药表型上表现为对头孢他啶的耐药率明显高于头孢噻肟[8-9]。产酶菌株具有多药耐药性，其不仅对氨苄西林、头孢噻肟等β-内酰胺类耐药，而且对非β-内酰胺类也有较高的耐药率，这是由于产酶菌株在携带ESBLs的质粒上同时携带有氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因。其耐药机制还包括产生β-内酰胺酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失、gyrat、Parc基因变异、抗菌药物主动外排等。耐药基因水平播散是临床感染加剧的重要原因[10]。耐药基因在细菌间的水平转移，除了与质粒、转座子这些可移动遗传元件有关外，整合子的作用正日益受到重视。整合子具有位点特异性基因重组系统，可特异性地俘获和表达外源基因盒，并能够以质粒或转座子为载体在细菌间移动，导致耐药基因的快速和广泛播散，1类整合子引起磺胺类及氨基糖苷类抗菌药物多药耐药[l1]。

综上所述，产ESBLS酶肺炎克雷伯菌株的大量出现，不仅增加了医院感染的机会，同时给临床应用抗菌药物带来了很大的困难，及时了解本地区产ESBLs酶肺炎克雷伯菌株的耐药表型，对于指导临床合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生，及时有效地控制耐药菌株的播散和流行具有十分重要的临床意义[12-13]。