孙 丹 王化丽 李贞玫 于 丽 白 红

（1 大连市妇幼保健院妇产科，辽宁 大连 116033；2 大连市妇幼保健院科教科，辽宁 大连 116033；3 大连市妇幼保健院检验科，辽宁 大连 116033）

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT，简称内异症）是子宫内膜腺体和间质组织出现在子宫体以外部位的一种疾病，病变可以侵犯全身任何部位，但大多数位于盆腔脏器、壁腹膜，最常见于卵巢及宫骶韧带。生育期女性为高发时段，76%内异症发生在25～45岁的女性，25%～35%不孕患者与内异症相关[1]。内异症的典型症状是周期性慢性下腹痛和痛经，疼痛进行性加重，其次还包括性交不适、排便排尿困难、慢性盆腔痛以及不孕等[2]。内异 症被认为是一种致残性疾病影响着患者的婚姻关系、性行为、生育、社会生活及工作能力等方面，对女性生理、心理造成极大伤害[3]。目前国内外大多数研究认为慢性应激状态下内异症患者感知压力水平增高，生活质量下降，但对于皮质醇浓度的变化研究较少。本研究通过对89例内异症患者根据生育状况分为生育组和未生育组，通过研究分析主观上压力水平、生活质量，客观上血浆皮质醇浓度，探讨慢性应激对内异症患者生育状况的影响，指导我们开拓心理补充替代疗法对内异症所导致的不孕患者进行合理治疗和管理。

1 资料与方法

1.1 研究对象：收集2018年8月至2019年5月因卵巢子宫内膜异位囊肿就诊于大连医科大学附属大连市妇幼 保健院暨大连市妇产医院行腹腔镜手术的患者共89例（术后病理均证实为子宫内膜异位囊肿）。研究对象术前均完成压力知觉量表、生活质量测定简表及疼痛量化评分调查问卷。根据术前生育情况将子宫内膜异位症患者分为生育组47例，未生育组42例，并按内异症生育指数总评分标准进行评分。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 研究工具和实验室数据收集

1.2.1 压力知觉量表：采用杨廷忠修订的中文版本，此量表主要评估重大事件、日常琐事、应激源的改变3种压力情境。

1.2.2 生活质量测定简表：由4个领域构成，采用1～5级评定，分析指标为生理、心理、社会关系以及环境领域的得分，分数越高表明生活质量越高。

1.2.3 疼痛量化评分：患者通过数字分级法评估疼痛程度的主观感受，评估患者在纳入研究之前1个月中腹部平均疼痛情况（包括慢性盆腔痛和经期腹痛）。

1.2.4 电化学发光法检测血浆皮质醇（Cortisol）含量：采用全自动电化学发光竞争检测原理，对皮质醇特异的多克隆抗体进行测定。

1.2.5 本实验采用内异症生育指数评分和最低功能评分标准。

1.3 统计学方法：资料经过收集和整理，严格校对录入数据并进行逻辑检错，采用Microsoft Excel 2010建立数据库。采用SPSS23.0统计软件分析数据，两组样本比较采用独立样本t检验。采用Spearman进行双变量相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析：生育组47例，平均年龄（34.25±6.36）岁，最大年龄45岁，最小年龄23岁。未生育组42例，平均年龄（32.25±5.38）岁，最大年龄44岁，最小年龄22岁。两组在年龄、体质指数（BMI）、空腹血糖、收缩压及舒张压、发现时间、肿瘤大小、病变部位、疼痛程度、受教育水平、收入情况方面无统计学差异（P＜0.05）。

2.2 内异症患者生育状况与血浆皮质醇浓度、感知压力水平和生活质量的关系：未生育组的子宫内膜异位症患者血浆皮质醇水平较已生育组的低（209.38±96.07）VS（292.01±134.78）nmo/L（P＜0.05）；感知压力评分较已生育的高（30.14±3.78）VS（27.34±4.26）（P ＜0.05）；在心理领域的生活质量得分较已生育组低（57.44±15.03）VS（67.02±15.51）（P＜0.05）。在生理领域、社会关系和环境领域的生活质量生育组与未生育组无统计学差异。见表1。

表1 生育情况与血浆皮质醇浓度、感知压力评分和生活质量评分比较（±s）

表1 生育情况与血浆皮质醇浓度、感知压力评分和生活质量评分比较（±s）

2.3 生育指数与血浆皮质醇浓度、感知压力、生活质量的相关性：按内异症生育指数总评分标准，对所有研究对象进行评分，得分最低1分，最高9分。血浆皮质醇浓度与生育指数呈正相关性（Spearman相关系数r=0.350，P＜0.05），压力水平与生育指数呈负相关性（Spearman相关系数r=-0.601，P＜0.05），而生育指数与生理和心理领域的生活质量无明显相关性。见表2。

表2 EFI与皮质醇浓度、感知压力评分及 生活质量相关性研究

3 讨论

有研究证实这种状态的基础是体内出现以下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能活性异常为主的一系列神经内分泌反应。HPA轴紊乱是慢性疼痛的一个特征，通过增加或减少HPA的活性使皮质醇异常分泌。内异症作为一个和内分泌相关的慢性疾病可能也存在HPA轴活性异常。因此，对于内异症的高复发率提倡长期的慢性病管理模式[4]。随着我国“二孩政策”的开放，探讨子宫内膜异位症病因，针对慢性应激状态采取身心干预措施，选择最佳的辅助治疗节点，以提高患者的妊娠率和疼痛缓解率。

Damti等认为压力可以通过改变月经周期中的皮质醇的含量进而对受精过程中关键的激素产生影响[5]。文献对不孕症患者血浆皮质醇水平的变化报道见解不同，少部分认为在应激反应时，HPA轴受到刺激致使肾上腺皮质醇分泌亢进，皮质醇通过抑制HPG轴，从而阻止或延迟卵泡发育以及胚胎着床，使受孕率降低[6]。大部分研究指出压力促使组织细胞中CRH、尿皮质醇及炎性反应因子表达增强，皮质醇水平降低对机体产生负反馈，激活慢性交感神经系统，导 致CRH和儿茶酚胺分泌增多，雌孕激素水平降低，同时也影响输卵管蠕动、受精和胚胎运输等生化过程[7]。Petrelluzzi等[8]研究发现内异症患者唾液中皮质醇的昼夜分泌受到抑制，皮质醇含量及反应性降低。在急性压力下，皮质醇的分泌对内脏有保护作用，可提高机体免疫力和减少炎性反应。低皮质醇状态使内异症患者免疫系统过度活跃，对疾病的抵抗能力降低，炎性反应加重，从而促进了内异症的发展。本研究中未生育的内异症患者血浆皮质醇水平（209.38±96.07）nmo/l低于已生育的内异症患者（292.01±134.78）nmo/l（P＜0.05），并且进一步分析生育指数评分与血浆皮质醇水平相关性，得到生育指数与血浆皮质醇浓度呈正相关（r=0.350，P＜0.05），生育指数评分越低，血浆皮质醇水平亦越低。通过实验证实血浆皮质醇水平是影响生育能力和生育情况的因素，也是引起应激反应代谢紊乱的主要原因。本研究所得的结论与大部分研究报道一致，内异症生育指数评分可有效评估内异症患者手术后的生育能力，生育指数与皮质醇水平呈正相关关系。

本研究中未生育组感知压力水平为（30.14±3.78）明显高于已生育组（27.34±4.26），差异具有统计学意义（P＜0.05）。对生活质量的影响主要体现在心理方面，在心理领域的生活质量得分未生育组明显低于已生育组，差异有统计学意义（57.44±15.03）VS（67.02±15.51），P＜0.05）。在躯体方面比如生理领域、社会关系和环境领域的生活质量未生育组与生育组无统计学差异（P＞0.05）。

本文较其他研究增加了主观评价指标即感知压力水平和生活质量测评，研究发现未生育的内异症患者较已生育的内异症患者压力水平更高，生理及心理方面的生活质量均明显下降，内异症的治疗单纯靠手术、药物治疗效果并不理想，相关的不孕更是治疗的难点。故对子宫内膜异位症的合理治疗还应该包括对生活质量和情绪状态的评估，排解压力，采取人本主义、沙盘游戏等治疗，疏导情绪、身心同治非常必要。物理和心理辅助治疗，能够降低内异症患者感知压力水平，改善身体活力、提高生理功能，并且使低皮质醇水平趋于正常化。