申 波，蒋廷旺

(常熟市医学检验所,江苏常熟 215500)

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种自身免疫性肝病，主要表现为肝内胆汁淤积、肝小叶间非化脓性小胆管破坏，多发于女性。研究指出，PBC通常进展缓慢，预后存在较大个体差异[1]。肝穿刺活检可获得病理学依据，用于评估肝脏损伤与纤维化程度，为患者的治疗方案、预后评估等提供有用信息。但肝穿刺属于有创性操作，重复性差，无法实时监测疾病进展[2]。研究发现[3]，红细胞分布宽度(RDW)及RDW与血小板计数的比值(RPR)是国外专家提出的可用于诊断肝脏疾病患者病理学分期的指标，但国内鲜有报道。本研究以84例PBC患者与30例健康体检者进行分析，探讨RDW与RPR在PBC病理分期判定中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

患者组收集本院2015年2月至2017年11月收治的84例PBC患者，其中男15例，女69例，年龄35～67岁，平均(48.85±4.74)岁；体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，平均(21.13±0.98)kg/m2；临床症状：瘙痒14例(16.67%)、黄疸12例(14.29%)、腹水或水肿7例(8.33%)、口干5例(5.95%)。纳入标准：(1)符合《原发性胆汁性胆管炎诊断和治疗共识》[4]中诊断标准：①碱性磷酸酶超过正常上限值的2倍或谷氨酰转肽酶超过正常上限值的5倍；②血清抗线粒体抗体(AMA)-M2型呈阳性；③出现特征性小胆管损害的病理学改变(非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏)。符合上述3项中任意2项即可诊断为PBC。(2)经肝穿刺及组织病理确诊；(3)入组前尚未接受过手术治疗以及代谢药物治疗；(4)年龄18岁以上；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)已经接受过治疗者；(2)伴乙型肝炎、丙型肝炎、肝癌者；(3)合并血液、内分泌系统疾病者；(4)病历资料不完整者；(5)PBC-AIH重叠综合者；(6)研究期间罹患其他恶性肿瘤者；(7)采血前1个月内有过感染性、炎症性疾病史者。从本院同期的健康体检者中随机抽取30例作为对照组，其中男9例，女21例；年龄33～63岁，平均(49.56±5.39)岁；BMI为19～23 kg/m2，平均(20.79±0.87)kg/m2。患者组与对照组性别(χ2=1.961，P=0.161)、年龄(t=0.679，P=0.499)、BMI(t=1.678，P=0.096)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1血清指标检测 所有患者在肝穿刺活检前一天清晨6：00～6：30空腹采集3 mL外周肘静脉血，3 500 r/min下离心5 min，分离血清，采用贝克曼全自动生化仪测定谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、清蛋白(ALB)、谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)以及总胆红素(TBIL)，严格按照标准执行，4 h内完成检测。

1.3.2RDW检测 用血细胞分析仪(XE-2100型，日本Sysmex公司)及原装配套试剂检测RDW，采用激光电阻抗法，用红细胞体积大小变异百分数(%)表示。并计算RPR，RPR=RDW(%)÷血小板计数(109/L)。

1.3.3病理检测 采用16 G穿刺针，利用超声定位引导行肝活检，取长度超过1.5 cm的标本，甲醛固定，石蜡包埋。根据Scheuer分期：1期为胆管炎期，炎症仅出现在汇管区；2期为胆管增生期，炎症已经开始延伸至周围实质，正常胆管数目减少；3期为纤维化期，相邻汇管区被纤维隔连接；4期为肝硬化期，肝硬化伴再生结节。

2 结 果

2.1肝穿刺病理活检结果 84例患者经肝穿刺活检证实Scheuer 1期12例、Scheuer 2期14例、Scheuer 3期32例、Scheuer 4期26例。将Scheuer 1期与2期纳入早期组，共26例(占30.95%)；Scheuer 3期与4期纳入进展组，共58例(占69.05%)。

2.2对照组与患者组RDW、RPR的比较 患者组RDW、RPR显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 患者组与对照组各项指标比较

表2 患者组与对照组肝功能各项指标比较

表3 早期组与进展组各项指标比较

2.3对照组与患者组血清学指标的比较 患者组AST、ALT、GGT、ALP、TBIL显著高于对照组、ALB显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4早期组与进展组RDW、RPR的比较 进展组的RDW、RPR显著高于早期组(P<0.05),见表3。

2.5早期组与进展组血清学指标的比较 进展组AST、ALT、GGT、ALP、TBIL显著高于早期组，ALB显著低于早期组(P<0.05)。见表4。

表4 早期组与进展组肝功能指标比较

3 讨 论

PBC发病机制尚未明确，目前考虑与遗传、环境等因素有关。目前，PBC发病所出现的性别差异明显，原因尚未了解。有研究认为，X连锁免疫缺陷可能是造成女性发病率更高的主要原因[5]。准确评估PBC患者病情及危险分层有利于为疾病治疗提供较大参考价值[6]。组织病理学分期是目前临床公认的评估PBC进展的可靠指标，肝穿刺活检可有效判定肝脏病理损伤程度，从而监测患者可能出现的严重并发症。但肝穿刺活检具有一定的创伤，目前报道中，肝穿刺活检出现严重并发症的发生率在l%～5%，甚至可能造成死亡，使其临床应用受限，积极寻找评估PBC组织病理学分期的无创诊断指标成为目前亟待解决的问题。

本研究先将PBC患者于对照组进行对比，结果显示2组的各项指标也存在明显差异，具体表现为患者组RDW、RPR、AST、ALT、GGT、ALP、和TBIL相比对照组明显更高，ALB则相对较低。并且这种差异同时也存在于不同组织病理分期的患者中，进展组患者的RDW、RPR、AST、ALT、GGT、ALP、TBIL显著高于早期组，ALB则明显更低。这一结果显示，RDW、RPR及肝功能指标在PBC患者的病理分期诊断中具有较大临床价值。

肝脏为重要蛋白合成器官，负责合成多种维持生命活动的重要物质。肝功能损伤时，各类蛋白与凝血酶合成减少，造成出血倾向与凝血障碍等，造成肝脏损伤进一步加重。本研究中，AST、ALT、GGT、ALP、TBIL等肝功能指标均随PBC患者病理分期的增加而加重，与以往研究相符[7]。RDW为红细胞形态参数，其水平与机体炎症等有关。已有研究证实，RDW与自身免疫性肝病相关[8]。目前认为，PBC患者多存在铁负荷和炎性应激，是造成RDW升高及引起肝硬化的主要原因之一，且这种改变与PBC患者病情有关，故患者组织病理分期越高[9]，RDW越高。此外，PBC患者多存在骨髓抑制或溶血性贫血，使RDW较健康人明显升高。有研究认为，自身免疫性肝病患者的RDW水平变化与机体炎症及肝功能受损致使造血功能受抑制，引起造血原料不足与血细胞成熟障碍，造成大量小体积红细胞释放入血有关[10]，与本研究结论相符。

也有专家认为，PBC会造成肝硬化失代偿，引起脾功能亢进，进而造成血小板破坏，故在关注RDW变化的基础上进一步联合血小板计数的变化有利于更准确诊断PBC病理分期[11-12]。本研究结果也证实，不仅RDW可用于PBC早期与进展期的区别，RPR对PBC患者病理分期的诊断也有较大价值。急慢性炎症状态下血小板可被激活，除血小板计数外的多种其他血小板指标均与机体炎症有关。笔者认为相对血小板计数而言，引起RDW变化的疾病种类更多，故在测定RDW的基础上计算RPR有利于消除其他疾病对RDW造成的影响，这使RPR用于对PBC患者病理分期的判定与单纯RDW相比更具临床价值的主要原因。值得一提的是，有研究发现，白细胞与非酒精性脂肪性肝病患者组织学分期有较大关联，PBC患者RPR与白细胞、清蛋白等评价慢性肝病预后的指标呈明显负相关，故RPR还可用于PBC患者预后的判断，临床应用价值更为广泛，但本研究并未进行随访，缺乏患者预后资料，故未能验证上述观念，有待后续报道[13-14]。

综上所述，RDW与RPR的检测可为PBC的病理分期严重程度判断提供有效参考，且是一种简单、易获取的指标，临床价值较高。