凡利敏,何翰夫，张 意,刘军慧,周春美

(成都医学院第二附属医院核工业四一六医院：1.体检科；2.呼吸科；3.血液科；4.超声科，四川成都 610031)

重症肺炎通常指病情进展非常迅速的肺炎，临床表现为面色苍白、血压骤降、四肢厥冷、冷汗淋漓、脉搏细速、意识不清等，患者大多伴有肺部的严重感染，严重者可发生休克甚至危及生命[1]。而在重症肺炎的发病早期，患者促炎和抗炎性因子状态的监测不仅有助于医者对患者的病情和治疗方案作出初步鉴定，更可以初步判断患者的预后转归情况[2]，因此本研究拟选择肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、前列腺素E2(PGE2)这3种发病早期促炎和抗炎性因子，并将其作为评估重症肺炎患者预后转归的特异性指标，系统分析其与重症肺炎间的关联性。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用病例抽样的方法选取2016年1月至2018年2月本院收治的重症肺炎患者55例作为病例组。采用便利抽样的方法选取同期到本院呼吸内科门诊就诊的其他呼吸系统轻症患者62例作为对照组。经匹配后，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。重症肺炎的判定依据[3-4]：(1)X线胸片显示肺部炎性浸润阴影；(2)痰涂片培养发现致病菌；(3)血白细胞计数和中性粒细胞多增高，可有核左移；(4)血气分析PaO2、pH值、标准碳酸氢盐(SB)、实际碳酸氢盐(AB)水平降低，血清乳酸水平增高；(5)尿常规及肝肾功能亦结果异常。典型肺炎的临床表现为面色苍白、血压骤降、四肢厥冷、冷汗淋漓、脉搏细速、意识不清。纳入标准：(1)由本院确诊且全程在本院进行治疗的患者；(2)在了解本课题组的研究目的后自愿接受研究的患者；(3)住院治疗时间大于10 d。排除标准：(1)受访阶段意识不清晰或无法用语言、动作自主表达其自身想法的患者；(2)肿瘤患者；(3)外伤感染患者；(4)中途失访的患者；(5)由于其他病因导致休克的患者。

1.2方法 在征得所有受试人员同意的情况下对其基本资料进行匿名收集(包括性别、年龄、既往史等)，同时在患者发病早期(确诊后24 h内)采集静脉血标本10 mL，8 000 r/min离心3 min后取上层血清等量分装为3管，对受试者血清TNF-α、IL-10、PGE2水平进行定量分析。标本测定均采用ELISA法进行测定。试剂盒生产商为长沙能润生物制剂有限公司；编号：SEC435Ra、SEC243Ra、SEC368Ra；物种:Rattus norvegicus。于不同光波长下进行标本检测，标准品吸光度(A)，TNF-α对应最大吸收光波长为287 nm、IL-10对应最大吸收光波长为253 nm、PGE2对应最大吸收光波长为310 nm，以标准品浓度为横坐标，A值为纵坐标，绘制标准曲线，通过标准曲线计算待测标本的浓度。

采用临床症状自评量表及生活质量量表两部分得分评估患者的预后情况，所使用的量表在参照国内同类型研究的基础上自行设计[5-6]。其中，临床症状自评量表包括5个维度，分别是消化系统功能、呼吸系统功能、循环系统功能、泌尿系统功能、神经系统功能，每个维度得分区间为0～20分，总得分区间为0～100分，得分越低代表对应的临床症状越严重；生活质量则包括4个维度，分别是躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能，每个维度得分区间为0～20分，总得分区间为0～80分，得分越低代表对应的生活质量越差。

1.3统计学处理 采用描述性统计学指标(均数、标准差、中位数、四分位间距、率、构成比等)对研究结果中的一般资料进行统计学描述；依据数据是否服从正态分布，分别采用两独立样本t检验或两组资料的秩和检验进行组间资料的比较，3组及以上的资料则采用F检验及多组资料的秩和检验，秩和检验采用SNK法或LSD法；干预前后的计量资料对比采用配对t检验或配对秩和检验；采用χ2检验进行基于率的比较；无特殊说明情况下显著性水平α=0.05，所有P值表示双侧概率。

2 结 果

2.1受试基线资料分布情况 采用χ2检验进行患者基本资料匹配的结果显示，受试基线资料在不同干预方案组的分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，达到匹配效果。具体结果参见表1。

表1 受试基线资料在不同组别的分布情况(n)

2.2病例组与对照组发病早期促炎和抗炎性因子水平特征比较 病例组血清TNF-α、IL-10、PGE2水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；病例组中男性和女性的血清TNF-α、IL-10、PGE2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组血清TNF-α、IL-10、PGE2水平随患者年龄增大有上升趋势(P<0.05)。见表2～4。

2.3病例组发病早期促炎和抗炎性因子水平与其预后状况的关联性 按照病例组55例患者的血清TNF-α、IL-10、PGE2水平(吸光度值)均数作为阈值将所有患者划分为两个不同的促炎和抗炎性因子水平组。即TNF-α水平高于82.47 ng/mL为高TNF-α组，反之为低TNF-α组；IL-10水平高于39.70 pg/mL为高IL-10组，反之为低IL-10组；PGE2高于127.15 pg/mL为高PGE2组，反之为低PGE2组。比较TNF-α、IL-10、PGE2高低组患者预后状况评分。结果显示，高TNF-α组的呼吸系统评分、循环系统评分、泌尿系统评分、神经系统评分、躯体功能评分、认知功能评分、情绪功能评分及社会功能评分均显著低于低TNF-α组，差异有统计学意义(P<0.05)；高IL-10组的呼吸系统评分、泌尿系统评分、躯体功能评分、情绪功能评分及社会功能评分均显著低于低IL-10组，差异有统计学意义(P<0.05)；高PGE2组的消化系统评分、呼吸系统评分、循环系统评分、神经系统评分、躯体功能评分、情绪功能评分及社会功能评分均显著低于低PGE2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 病例组和对照组血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比较

表3 病例组不同性别群体血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比较

表4 病例组不同年龄群体血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比较

注：*P<0.05，与<40岁比较；#P<0.05，与40～60岁比较。

表5 病例组发病早期促炎和抗炎性因子水平与其预后状况的关联性或M(P25,P75)，分]

注：*表示P<0.05。

3 讨 论

本研究发现高水平的血清TNF-α、IL-10、PGE2提示重症肺炎的预后状况相对较差，与国内同类型研究得到的结论存在相似性[2,4-7]。

血清TNF-α在临床上多用于监测肿瘤的生长和进展，在本研究中用于监测重症肺炎的意义在于，TNF-α作为一种与体内多条肿瘤坏死通路启动相关的信使物质，可在疾病早期诱导诸多的炎性反应，并可在基因转录的层面对这些反应进行强度和方向上的调节，据不完全统计临床上重症肺炎大多由革兰阳性菌导致，而革兰阳性菌的外毒素往往是导致患者临床症状加重的独立危险因素，其诱导的途径大多与TNF-α参与的炎性反应相关，因此早期监测血清TNF-α不仅可以在患者急性期针对患者炎性反应的性质及特点作出个性化的干预，同时对于患者的病因分析具有一定的提示意义[1,4-10]。本研究结果显示，病例组血清TNF-α水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),高TNF-α组预后状况评分低于低TNF-α组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示重症肺炎患者TNF-α水平与预后有一定关系，随着病情进展，TNF-α水平升高的患者可能预后不良。

IL-10是一种以调节免疫细胞的增殖、分化及刺激血清脂联素分泌为主要功能的细胞因子，近年来的研究发现可检测到IL-10 mRNA的部位非常广泛，但其表达水平与相关部位病变及其严重程度关系尚未得到确证，因此IL-10与许多疾病的潜在联系具有一定的研究价值[11-12]；本研究中，IL-10在重症肺炎患者中表达水平相对上升，可能与IL-10在患者急性期介导淋巴细胞大量增殖以对抗急性期反应有关。本研究中，病例组血清IL-10水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),提示IL-10可能参与重症肺炎炎性反应过程。高IL-10组预后状况评分低于低IL-10组，差异有统计学意义(P<0.05),提示IL-10水平高低可以反映重症肺炎的转归程度，可用于指导临床治疗。

PGE2则是一种重要的细胞生长及调节因子，其主要的生理学功能为扩张血管、降低血管外周阻力、增加器官的供血量，对于重症肺炎患者而言，由于患者多伴发代谢性酸中毒，因此机体为中和多余的酸性物质，需要进一步增加肾脏及肝脏的供血量达到排毒的目的；此外，PGE2具有免疫抑制及抗炎的作用，而在重症肺炎急性期患者大多伴有由细菌外毒素引发的免疫学反应，而此类反应通常会加剧患者的临床表现[13-14]，因此在这种情况下，PGE2水平的升高可在某种程度上缓解病情的加重。这也解释了病例组血清PGE2水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果还显示高PGE2组的重症肺炎预后情况比低PGE2组好，提示血清PGE2水平可作为判断重症肺炎预后情况的指标。

4 结 论

最后，从重症肺炎的临床特点来看，患者在患病期间不仅发生呼吸系统功能的异常，同时其他系统功能及相关的生活质量也受到较大影响，且均与血清TNF-α、IL-10、PGE2水平的升高存在一定的关联性，这提示在对重症肺炎患者对症治疗的同时也应关注患者促炎与抗炎性因子水平的变化，并针对其水平进行干预性调节，能有效缩短患者的治疗周期，并达到更好的治疗效果。