郑颂耀

（惠阳正骨医院 骨科，广东 惠州 516211）

手指皮肤软组织缺损，易出现指骨、肌腱组织外 露，理想修复手指创面同时可恢复良好血供，重建指体感觉和功能，并尽可能减少供区创伤。2008年8月-2018年10月，我们收治48例手指皮肤软组织缺损伴指动脉缺损病例，采用同手桡动脉掌浅支腕横纹Flow-through皮瓣修复，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组48例，男40例，女8例；年龄18～65岁，平均42岁。致伤原因：挤压伤41例，电锯伤6例，慢性感染1例，均伴骨质或肌腱外露，指动脉、指神经部分缺损，缺损面积：15 mm×10 mm～35 mm×52 mm。其中47例伤后60～180 min急诊手术；1例慢性感染患者病程4周，创面有坏死组织、脓液，创面细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染。

1.2手术方法

皮瓣设计：本组病例均切取同手腕横纹处游离皮瓣修复。手术均于前臂远端正中神经、桡神经、前臂外侧皮感觉神经、肘部尺神经行局部神经阻滞麻醉，上臂上止血带后进行。首先彻底清创去除坏死、污染组织，0.1%新洁而灭溶液反复冲洗创面[1]。⑴两点：舟骨结节尺侧缘与腕横纹交接点，桡骨茎突近端与桡动脉搏动交点；⑵一线：连接上述两点（舟骨结节尺侧缘点与桡骨茎突近端点）形成一线，为桡动脉掌浅支血管走行体表投影，以此为轴心线；⑶两面：第一个深层面，在掌长肌腱鞘管浅层、桡侧腕屈肌腱鞘管浅层切取，第二个面于尺侧界面到达尺侧腕屈肌腱桡侧、桡侧界面到达拇短伸肌腱尺侧，近端为桡骨茎突近端处，远端为腕横纹鱼际交界处。

皮瓣切取：首先横行切开舟骨结节远端处，分离并探及桡动脉掌浅支进入鱼际处动静脉束，分离并结扎真皮下静脉血管，标识掌长肌腱、正中神经掌皮支、前臂外侧皮感觉神经及桡神经浅支，并逐一从皮瓣中分离出去，尽可能保留在原位。其次切开桡骨茎突近端处，分离并探及桡动脉掌浅分支从桡动脉主干发出起始处，同时尽可能分离伴行深静脉和真皮下浅静脉并预留一定长度后才结扎，轴心血管区采用近远端“会师”后，其余在真皮下静脉深层分离，神经分离尽可能找到进入皮瓣的神经支后切断。最后切开尺侧及桡侧界面，皮瓣未断蒂前松开止血带观察血供情况，结扎分离完成。

游离皮瓣中的桡动脉掌浅支动脉与指动脉桥接Flow-through[2]，可选择性吻合伴行深静脉或真皮下浅静脉系统，我们根据血管情况，一般深浅静脉各吻合一支，皮瓣神经与指神经断端接合，供区皮肤直接行皮内缝合。

2 结果

本组术后皮瓣全部顺利成活，创面Ⅰ期愈合，供区无瘢痕增生挛缩，切口Ⅰ期愈合。48例均获随访，随访时间32～48周，平均40周。皮瓣质地良好，指体外形无臃肿，颜色与患指周围皮肤相似。末次随访时皮瓣两点辨别觉为6～12 mm，关节屈伸活动无明显障碍，根据总主动活动度（TAM）法评定手指功能：优45例，良2例，可1例，优良率97.9%（图1-8）。

图1 示指组织缺损

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 吻合皮瓣血管

图5 皮瓣修复

图6 术后握拳功能

图7 术后伸指掌面情况

图8 术后伸指侧面情况

3 讨论

手指指动脉缺损后造成末梢供血锐减[3]，甚至导致冬季怕冷、疼痛等问题。利用桡动脉掌浅支血管桥接远近端断口，恢复动脉血流，更好地恢复手指血供，同时皮瓣又覆盖创面，桡动脉掌浅支Flowthrough皮瓣可携带神经、肌腱、骨质等组织形成嵌合皮瓣[4]，修复小型组织缺损时，为神经、肌腱、骨质提供各种缺损类型供体，对手部创伤修复尤为适用。

3.1皮瓣解剖学基础

桡动脉掌浅支在桡骨茎突近端10.9～36.0 mm（平均14.2 mm）处发自桡动脉主干桡侧，斜向舟骨结节尺侧缘方向走行。大部分桡动脉掌浅支自舟骨结节水平穿入鱼际肌，在肌肉内继续向远端走行；少部分桡动脉掌浅支始终在皮下组织深层走行，未穿入大鱼际肌，极少情况桡动脉掌浅支为桡动脉直接延续，桡动脉深支缺损。

桡动脉掌浅支以较大锐角自桡动脉主干桡侧发出后，在腕部掌侧走行于深筋膜深层，斜行跨越桡侧腕屈肌腱腱鞘，在舟骨结节尺侧缘进入手掌，自起始处至舟骨结节水平行走过程中发出2～5支粗细不等的分支营养腕部掌侧皮肤，分支直径0.1～0.5 mm，平均0.36 mm。位于桡动脉掌浅支尺侧的分支有1～4支，桡动脉掌浅支第1分支距桡动脉掌浅支起始处3.0～21.0 mm，平均10.0 mm。桡动脉掌浅支起始处一般有两条，有伴行深静脉甚至出现三条情况；腕横纹处此区皮下有丰富真皮下静脉过路。

桡动脉掌浅支腕横纹Flow-through皮瓣的神经支配来源于多神经，主要以前臂外侧皮感觉神经为主[5]，同时也不乏正中神经和桡神经浅支感觉支汇入支配；正中神经、桡神经浅支、前臂外侧皮感觉神经主要为此区过路神经。

3.2该皮瓣优点

⑴桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣皮支分布相对恒定密集，皮瓣血供可靠，抗感染力强，成活率高；⑵可携带掌长肌腱鞘管和桡侧腕屈肌腱鞘管，对缺损型关节囊或侧副韧带可直接修复；⑶可携带掌长肌腱，对缺损型肌腱组织可直接修复；⑷可携带骨质，直接凿取桡骨部分骨质组织，重建骨架；⑸选择性携带过路神经，桥接缺损神经，予以修复；⑹皮瓣内真皮下浅静脉富有，伴行动脉有深静脉，方便选择吻合；⑺皮瓣质地与皮肤质地相似，术后外形优良；⑻桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣与患指同手切取，操作方便、易行。

3.3切取皮瓣注意事项

⑴皮瓣切取先探查腕横纹舟骨结节处桡动脉掌浅支穿入鱼际肌部，并观察血管口径及伴行静脉，同时与桥接血管口径对比，若此血管粗大，建议放弃此皮瓣，改为非生理性静脉皮瓣，并做出相关调整；⑵此区域中常出现大量皮感觉神经通过，建议尽可能分离出去，不携带上主干，不破坏供区远端感觉功能，术中长段神经缺失，确实需要时，可适当分离部分携带，并在屈腕情况下重新行神经接合，有利于术后感觉恢复；⑶皮瓣感觉来源是多元性的，可由桡神经浅支、前臂外侧皮感觉神经、正中神经支配，也可混合支配，本组48例术中发现以前臂外侧皮感觉神经为主；⑷切取皮瓣较宽时，需在屈腕情况下关闭供区，建议先切开腕部腕横纹韧带，减轻对正中神经卡压；⑸供区关闭时行皮内缝合，减少瘢痕，使术后瘢痕更自然，类似于重建腕横纹[6-7]。

应用桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣直接Ⅰ期修复手指创面[8]，可更好地恢复手指生理血供，术后恢复快，良好显微技术为基础，供区与受区同手，容易操作，切取方便，实用性强。