岳震，曾文超，赵兴长，赵洋，王福宁，巩超，尤建宇，梁文勇

（济宁医学院附属济宁市第一人民医院 手足外科，山东 济宁 272000）

手具有丰富的感觉神经，所以也被称为人类的第二双眼睛，尤其手指指腹，具有丰富的血管网及最密集的神经末梢，对手指日常生产活动及精细活动至关重要[1]。在工业生产活动及日常劳动生活中，手指的意外损伤所引起的指端或指腹软组织缺损在临床较为常见，同时又因为大部分软组织缺损伴有骨质或肌腱外露，故临床上需行皮瓣修复治疗。目前临床上可供修复指端或指腹缺损的皮瓣较多，如邻指皮瓣、腹部皮瓣、指动脉顺行或逆行岛状皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、游离足底内侧皮瓣等[2-7]，由于指动脉神经伴行顺行推进岛状皮瓣具有可靠血供及神经支配，对指体损伤小，故我们在2015年3月-2018年6月，对20例手指指腹缺损采用指动脉顺行V-Y岛状皮瓣转移修复，不仅获得饱满的外观，同时获得了理想的感觉，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组20例20指，男15例，女5例；年龄25～55岁，平均40岁。损伤原因：压砸伤2指，挤压伤6指，电锯切割伤12例。损伤指别：示指15指，中指5指，损伤创面均有骨或肌腱外露，缺损面积：1.0 cm×1.0 cm～1.5 cm×1.5 cm，均急诊Ⅰ期手术治疗。

1.2手术方法

皮瓣设计：手术均在指根神经阻滞麻醉、气压止血带下进行。术中首先彻底清创，修整皮肤创缘，测量皮肤缺损面积，根据创面形状及大小，选择一侧指神经血管束作为皮瓣轴线，设计“V-Y”顺行指动脉岛状皮瓣。皮瓣呈三角形，尖端指向近侧端，近端最远可达中间指横纹水平，皮瓣的尺侧缘与桡侧缘宽度要大出缺损区2.0 mm，于三角形皮瓣蒂部向近侧沿血管神经束走行画“锯齿”状切口线。

皮瓣切取：术中根据画线以“V”形切口切开皮瓣，切取的层次应在指屈肌腱腱膜浅层，切勿损伤腱膜，血管神经束周围保留固有的筋膜脂肪组织，并注意保持血管神经束与皮瓣的连续性。向近侧沿血管神经束走行呈“锯齿”样切开，游离指固有血管神经束，根据皮瓣推进长度游离3.0～5.0 cm，略屈曲近指间关节，同时伸展拉直迂曲的指固有神经血管束，将皮瓣向远端推进覆盖皮肤缺损区。间断缝合皮瓣创缘后，皮瓣蒂部采用皮下稀疏拉拢缝合直接闭合，敷料松软包扎，露出皮瓣，以便观察血运，若皮肤缺损面积较大，供区可于旁边小块植皮。

2 结果

术后20例皮瓣全部成活，皮瓣及手指外形满意。术后随访3～6个月，平均4.5个月，两点辨别觉3～5 mm。指间关节屈曲活动18例均无明显受限，2例因手指屈曲位缝合皮瓣，出现手指远指间关节屈伸轻度受限。按TAM法评定标准评定，优良率90%。

典型病例：患者1男，40岁。电锯伤致左示指末节指腹不规则缺损伴骨质外露。术中设计“V-Y”顺行指动脉岛状皮瓣修复。术后皮瓣Ⅰ期成活，手指外观及运动功能良好（图1，2）。

患者2男，35岁。机器冲轧伤致左中指末节指腹不规则缺损伴骨质外露。术中设计“V-Y”顺行指动脉岛状皮瓣修复。术后皮瓣Ⅰ期成活，手指外观及运动功能良好（图 3，4）。

3 讨论

在工业生产活动及日常生活中，意外损害所导致的手指指端缺损在临床较为常见，恰当治疗对手指甚至整个手的功能恢复至关重要，手指指端缺损的修复可遵循一定的原则，即根据创面大小及损伤部位的不同，用次要部位组织修复主要部位组织，做到“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异”，并尽量保持手指正常长度，不影响指间关节功能，最为重要的是提供有感觉的软组织修复创面[8]。

图2 皮瓣修复

图3 术前情况

图4 皮瓣修复

临床上可供选择的术式较多，如邻指皮瓣、腹部皮瓣、鱼际皮瓣、指动脉逆行或顺行皮瓣等，这些皮瓣在临床治疗中均能取得较为满意的外观。但由于手指不仅要求有良好的外观，同时更要求具有灵敏的感觉功能，正因为手的这种特殊性，在保留患指长度的情况下，如何恢复患指感觉及功能是目前指端缺损修复的难点与重点。

传统的“V-Y”皮瓣，于指腹设计成“V-Y”形，将皮瓣周围纤维组织的切断，向远端推进覆盖缺损创面，能够获得较好的外观，临床效果较为满意。但由于皮瓣依靠皮下组织微血管供血，不能做广泛皮下组织游离，导致其推进程度受限，一般不超过5.0 mm，所以对于面积大于1.0 cm2的指端缺损，传统“V-Y”皮瓣不能满足要求[9]。对于无指骨肌腱外露的指腹缺损，游离全厚植皮也可以修复创面，但植皮术后面临的问题较多，如指腹感觉差、色素沉着、耐磨差、指腹不饱满等，故临床较少使用；在修复指端缺损的方法中，使用指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣较为多见，逆行岛状皮瓣修复指端缺损虽取得一定效果，但皮瓣感觉恢复较差，且切取时，由于损伤患指一侧指固有动脉，天气寒冷时对患指的舒适度影响较大[10]；邻指皮瓣需二次断蒂，Ⅱ期需要供区植皮，不仅手术操作复杂，而且多次手术治疗，增加了患者费用，且术后供区植皮瘢痕较大，影响供区手指运动功能[11]。

根据徐跃根等[12]报道，应用五种微型岛状皮瓣修复手指皮肤缺损，并提出根据创面的大小及损伤部位的不同，用次要部位的组织去修复主要部位组织的缺损，并尽可能采用非主干血管皮瓣修复的原则，我们选用指动脉顺行“V-Y”岛状皮瓣，该皮瓣是以指固有神经血管束为蒂，手指固有神经血管束略迂曲走行于指屈肌腱鞘两侧，且神经血管有一定伸缩弹性，这是本术式皮瓣推进转移的应用解剖学基础。我们在使用该皮瓣时，利用“V-Y”皮瓣设计的方法，向远端推进覆盖指端缺损区，蒂部呈“Y”形，供区可直接闭合。

本术式的优点：⑴结合“V-Y”推进法向远端推进，推进距离大，蒂部多可直接闭合，如皮肤缺损面积较大，可于旁边小块植皮；⑵皮瓣血管神经束位于中末节，较为表浅，容易显露，手术操作简单安全，血供可靠，不牺牲主干血管及神经；⑶皮瓣蒂内包含有指神经，术后指端感觉恢复满意；⑷皮瓣切取手术时间相对较短，技术要求较低，Ⅰ期完成，大大降低医疗费用；⑸皮瓣与缺损区组织结构相近，具有同样的色泽、质地及弹性，具有较好的耐磨性，供区不需植皮，瘢痕小，可极大限度地保留手的外观及功能；⑹手术在同指内完成，患者易接受。缺点：⑴修复面积有限，不宜修复缺损面积超过完全末节指腹的创面；⑵不宜修复手指一侧血管束严重损伤的患者，以免影响手指血运；⑶指端缺损面积较大时，或需屈曲位勉强缝合，后期可导致指间关节屈曲挛缩。

综上所述，指动脉顺行“V-Y”岛状皮瓣手术操作简单，不需要吻合血管、神经，皮瓣成活稳定，同时可为指腹缺损提供良好的感觉恢复，优质的皮肤覆盖，恢复了患指良好的外形和功能，是修复指腹缺损的理想方式[13]。