李琳 张鹏飞 江登丰 王小平 王黎明

（四川省绵阳市中医医院消化内镜中心 四川 绵阳 621000）

慢性胃炎是消化系统常见病，而慢性萎缩性胃炎（CAG）世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其是伴有肠上皮化生和（或）上皮内瘤变，癌变可能性更大。因此，早期准确诊断CAG，并对其定期随访和干预，对监测胃癌的发生具有重要意义。CAG的临床表现无特异性，在实际工作中我们发现CAG内镜与病理一致性较差，为此，为提高内镜发现CAG的准确率，我们通过对内镜与病理检查的对比分析，探讨CAG内镜下表现与病理组织学结果的相关性，以提高内镜医生对CAG的正确认识，提高诊断的准确性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—6月我院内镜中心符合慢性胃炎诊断标准和纳入标准的病例共127例。

1.2 诊断标准

参考中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）[1]。内镜下诊断标准：慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。病理组织学诊断标准：慢性非萎缩性胃炎轻度：慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3；中度：慢性炎性细胞较密集，超过黏膜层的2/3；重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。萎缩程度以胃固有腺体减少各1/3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3；中度：固有腺体数减少介于原有腺体1/3～2/3之间；重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。肠化生轻度：肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3以下；中度：占1/3～2/3；重度：占2/3以上。按照细胞增生的数量和所形成腺体的异型程度可将上皮内瘤变划分为低级别和高级别2个等级。只要慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为慢性萎缩性胃炎，无论活检标本的萎缩块数和程度。

1.3 纳入标准

①符合中华医学会消化病学分会制订的慢性胃炎诊断标准[1]；②资料齐全。

1.4 排除标准

①经内镜检查伴发其他疾病如消化道肿瘤、上消化道出血、消化道溃疡、上消化道手术史等患者；②病理活检部位为隆起或平坦糜烂灶；③对有心脏、肝脏、肾脏等重要的脏器功能不全者进行排除；④资料不齐全。

1.5 方法

所有病例均由至少2名医生检查并描述胃镜下慢性胃炎的表现。所有病例均进行病理组织活检2～3块（胃窦、胃体或胃角），经10%福尔马林溶液固定，交送病理科做相关检查，做出病理诊断。

1.6 观察指标

记录内镜及病理中慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎的例数，内镜下萎缩的具体表现，病理中萎缩、肠化及上皮内瘤变等资料，并做相关统计。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS19.0处理，计数资料采用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 内镜诊断CAG的灵敏度、特异度及与病理诊断的符合率

127例慢性胃炎，内镜诊断CAG倾向87例，病理确诊CAG 73例，内镜诊断非萎缩性胃炎40例，病理诊断为54例，见表1。

内镜诊断CAG的灵敏度为73.97%（54/73），特异度为38.89%（21/54），漏诊率为26.03%（19/73），误诊率为61.11%（33/54），准确率为59.06%（75/127）。

表1 内镜与病理诊断结果（例）

2.2 CAG病理诊断结果

病理诊断CAG共73例，其中轻度萎缩53例（72.6%），中度萎缩16例（21.9%），重度萎缩4例（5.5%），伴肠上皮化生63例（86.3%），伴上皮内瘤变2例（2.7%），见表2。

表2 73例病理诊断CAG的萎缩情况

2.3 CAG内镜下表现与病理结果的关系

内镜诊断CAG 87例，其中表现为A的47例，萎缩22例（46.8%），肠化17例（36.2%）；表现为B的11例，萎缩和肠化均10例（91%）；表现为A和B的29例，萎缩22例（75.9%），肠化19例（65.5%）。内镜表现为B的与其余两组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 CAG内镜下表现与病理结果比较[n（%）]

2.4 CAG不同部位萎缩情况

127例患者共活检104块，胃窦、胃角、胃体小弯的萎缩率分别为96.72%（59/61）、87.5%（14/16）、62.96%（17/27）。胃窦、胃角萎缩率与胃体小弯比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 HP诊断结果

HP诊断为阳性者40例，其中病理确诊为CAG的HP为阳性者23例，阳性率为31.5%（23/73）。

3.讨论

美国学者Correa提出的胃癌发病多阶段模式已被普遍接受，即从正常黏膜到非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变到胃癌，慢性萎缩性胃炎及其伴有的肠上皮化生、上皮内瘤变与胃癌的发生存在着密切关系[2]，如能及早识别并进行积极干预，阻断其发展，将有效降低胃癌的发生率和病死率。目前内镜技术飞速发展，图像显示更加清晰，但据国内文献报道，慢性萎缩性胃炎患者的内镜诊断与病理诊断一致性仍普遍较差，其符合率为30%～80%不等。

本研究结果显示内镜诊断CAG的灵敏度为73.97%，特异度为38.89%，漏诊率为26.03%，误诊率为61.11%；与病理诊断的符合率为59%。不难看出，内镜诊断CAG的灵敏度较高，但准确性差，与病理诊断的一致性差，仅凭内镜描述诊断CAG，容易漏诊误诊。内镜与病理对CAG的诊断有较大误差，考虑与不同操作者的视觉差异、胃镜的分辨率与清晰度、胃腔的充气量、活检时组织取材的深度和大小等多因素有关。对于CAG的诊断，内镜下萎缩表现只能起参考作用，确诊需依靠病理检查[3]。

本研究结果显示内镜下描述为黏膜变薄，白相为主的表现，病理诊断符合率为46.8%；内镜下描述为黏膜粗糙不平整，呈颗粒或结节状的表现，病理诊断符合率为91%；而内镜下上述两种表现均有的病理诊断符合率为75.9%。结果提示内镜下表现多，内镜诊断和病理诊断的符合率比单一内镜下表现高，内镜下表现为黏膜粗糙、不平整，呈颗粒或结节状的对CAG的诊断准确性高。国内也有类似研究显示内镜下黏膜粗糙不平，呈颗粒或结节状对CAG 病理诊断特异性为91.67%[4]，与本研究结果一致。而内镜下表现为黏膜变薄，白相为主的诊断准确性低，对CAG的镜下诊断指导性差，对于此类表现要加强活检部位准确性及活检深度、标本要足够大。

对于肠上皮化生的研究，结果显示内镜下表现黏膜变薄、白相为主，肠上皮化生率为36.2%，镜下见黏膜黏膜粗糙、不平整，呈颗粒或结节状，肠上皮化生率为91%，而上述两种表现均有的肠上皮化生率为65.5%。黏膜粗糙、不平整，呈颗粒或结节状改变者对肠上皮化生的判断更有意义，临床医生在内镜下观察到上述胃黏膜改变时，要活检，排除慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。

本研究还发现，不同部位萎缩结果不同，以胃窦最高，胃角次之，胃体小弯再次之。且胃窦CAG的诊断符合率高达96.72%。慢性萎缩性胃炎检查可以发现其病灶主要呈灶性分布，且病变多发生于胃小弯侧，并逐渐扩散而波及胃窦甚至胃体部，存在缓慢融合的趋势[5]。因此，活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。

幽门螺杆菌感染可增加胃癌发病率，持续幽门螺杆菌感染可使萎缩及肠化呈进行性加重[6]。有文献报道，不同检测方法，慢性萎缩性胃炎幽门螺杆菌检出率为48.4%～91.5%[6-7]。本研究采用快速尿素酶检测方法的检出率仅为31.5%。快速尿素酶方法（RUT）是所有方法中最为简便快捷的一种，有报道其敏感度与特异性分别达91%和100%[7]。而本研究检出率低的原因考虑与取材方案有关，两块胃黏膜（胃窦＋胃体）RUT阳性率明显高于单块胃黏膜（胃窦或胃体）[8]。可将呼气实验和快速尿素酶检测方法联合使用，提高诊断效能。

综上所述，内镜下表现为黏膜粗糙、不平整，呈颗粒或结节状更多提示CAG，为了提高诊断准确率，应对患者进行内镜检查联合病理诊断。同时，需规范内镜操作规程，在观察过程中要认真仔细，还要采取多部位、多角度、更加准确的病理组织取材，提高检出率。