改良引导式腔内心电图定位技术在新生儿PICC置管中的应用

2020-04-02李杨燕

世界最新医学信息文摘 2020年22期

李杨燕

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆）

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter ,PICC）在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care center，NICU）被广泛运用，为超低、极低出生体质量儿和危重新生儿提供了理想的静脉通道[1]。然而在置管过程中，常发生PICC尖端位置过浅、过深或位置不当等情况，且不能及时发现，只能根据X线定位来反复调整，不仅增加了感染风险，还延长了治疗时间，严重影响患儿治疗[2]。引导式腔内心电图（intracadiac electrogram，IC-ECG）定位技术具有准确性高、简单、经济等优势，但需使用金属导丝定位，而新生儿血管娇嫩、细小不适合使用金属导丝，故目前多应用于成人。本研究在成人IC-ECG的PICC穿刺技术的基础上，结合新生儿血管特点，改良了PICC穿刺操作流程，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）行中心静脉置管择期手术者；（2）患儿家属知情同意；（3）术前ECG无异常者。排除标准：（1）凝血机制障碍者；（2）存在心脏疾病、心脏外科术后等可影响P波改变者；（3）合并各种PICC置管禁忌证。

1.1.2 基本资料

选取本院NICU（2018年4月至2018年12月）收治的40例行常规PICC置管治疗患儿为对照组，其中男26例，女14例；胎龄37-41周，体重3.0-3.89kg。另选取（2019年1月至2019年7月）收治的40例行改良IC-ECG定位置管患儿为观察组，其中男30例，女10例；胎龄37-42周，体重3.0-3.88kg。两组患儿一般资料见表1。

表1两组患儿一般资料

1.2 操作方法

1.2.1 对照组

PICC穿刺置管前根据体表测量法预测新生儿置入PICC导管的深度，穿刺成功后置患儿于平卧位，外展手臂，与躯干呈直角，然后送管，导管自穿刺点沿静脉走行至右胸锁骨关节，达到预测深度后停止置入，并用X线胸片确定导管尖端位置。

1.2.2 观察组

（1）将3个电极片分别贴于患儿左锁骨中线肋骨下缘和双侧锁骨下2、3肋间皮肤，设置Ⅱ导联，观察心电图有无显示正常QRS、P波，是否律齐，然后记录心电图。（2）根据常规方法穿刺PICC导管，沿静脉走向送管至体表预测量位置，将其固定。（3）断开心电监护仪，连接无菌鳄鱼导联夹；（4）将肝素帽连接到PICC尾端，准备含有0.9%氯化钠溶液的20ml注射器，连接头皮针并将其1/3插入肝素帽，外露钢针部分与鳄鱼夹连接，采取脉冲式方式向管腔缓慢注入溶液，根据溶液的导电性建立盐水电极，导管尖端位置的IC-ECG传至心电监护仪。（5）推注溶液时观察IC-ECG P波形态，据此调整导管尖端位置，当R波占P波30%-40%或特征性P波（双向P波）时则停止送管，将导管固定后再采用X线胸片确定导管尖端位置[3,4]。

1.3 观察指标

对比两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率和穿刺点出血量，并计算IC-ECG定位精确性。（1）穿刺点出血量：采用称重法计算带血纱布重量，减去自重，再按照血液比重换算成容积（ml）=血液质量（g）/1.05。（2）IC-ECG定位：精确性=（X线显示导管尖端到位且操作过程出现特征P波例数＋X线显示导管尖端未到位且操作过程未出现特征性P波例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率比较

两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率比较[n（%）]

2.2 两组新生儿穿刺点出血量比较

两组新生儿穿刺点出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组新生儿穿刺点出血量比较s，ml）

images/BZ_108_201_375_1210_434.png观察组 40 1.19±1.01 2.2110 0.0150对照组 40 1.76±1.28

2.3 IC-ECG定位精确性

观察组置管过程有33例出现特征性P波，7例经反复调整后仍没有出现特征性P波，其中异位的2例X线未显示出特征性P波，5例尖端位置正确未出现特征性P波。IC-ECG定位精确性：（33+2）/40×100%=87.50%。

3 讨论

3.1 改良引导式IC-ECG定位技术的可行性

改良IC-ECG定位技术判断PICC尖端位置的原理是将注射器连接PICC尾端，向管腔注射氯化钠溶液，利用金属和溶液的导电性，探测心房内心电图P波情况，据此判断PICC尖端位置[5]。结果显示，两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率对比差异有统计学意义（P＜0.05），说明改良引导式IC-ECG定位技术不仅能避免导管尖端异位，还可以很准确地定位导管尖端。且IC-ECG定位精确性高达87.50%，进一步说明改良引导式IC-ECG定位技术适用于新生儿PICC尖端定位。

3.2 改良引导式IC-ECG定位技术的安全性

改良引导式IC-ECG定位技术是根据P波变化来实时定位，避免反复机械摩擦和送管，不仅避免血管损伤，还降低了出血量[6]。结果显示，两组新生儿穿刺点出血量对比差异有统计学意义（P＜0.05），说明引导式IC-ECG定位技术不仅能有效指导置管方向和深度，还能降低术中感染风险，提高尖端到位率，避免重复拍片以减少辐射暴露。