徐丽丽，尤红，唐瑞天

（1甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2 甘肃省人民医院，甘肃 兰州）

0 引言

鞍区间变性血管周细胞瘤是一种罕见的具有复发性、侵蚀性的恶性肿瘤，属于血管周细胞瘤的特殊类型，其人群发病率不到1%[1]。血管周细胞瘤可以发生在身体各个部位，但是发生在颅内鞍区较为少见。长期以来，临床医师对鞍区间变性血管周细胞瘤的临床特点的认识不足，导致鞍区间变性血管周细胞瘤的整体诊治水平仍然低下并结合相关文献复习，初步探讨其发病机制、临床特点。为此，本文现报道1例鞍区间变性血管周细胞瘤特点及诊断治疗，以提高临床医生对该病的诊治水平。

1 临床资料

患者，男性，33岁，主因“双眼视物模糊4年，加重伴头痛半年”入院。查体未见明显异常。既往史及家族史无特殊。辅助检查：头颅核磁提示鞍区占位性病变。

入院诊断：鞍区巨大占位(垂体瘤多考虑)，术前MRI平扫+MRA+增强提示鞍区及鞍上可见稍长T1稍长T2肿块影，DWI呈等信号，病灶信号不均匀，其内见条状流空信号影及结节样短T1信号影，大小约5.4×4.5×6.6cm，增强病灶明显不均匀强化（图1），MRA示病灶包绕双侧颈内动脉及海绵窦，双侧大脑前动脉自病灶边缘走行。视觉诱发电位提示：双侧视神经受累。视野检查：颞侧视野缺损，鼻侧周也缺损。

完善相关检查后以左侧翼点入路在全身麻醉下行开颅鞍区肿瘤切除术+视神经减压术+颅骨成形术，术中见位于鞍内及鞍上约5×4×6cm不规则实质性瘤体，质韧，分叶状，瘤体血供丰富，向上达透明隔水平，向下至蝶窦，与双侧颈内动脉及视神经粘连紧密(图2)。分块切除瘤体，视神经充分减压。术后病理：镜下可见送检组织破碎，伴重度挤压及烧灼变性；上皮样瘤细胞弥漫分布，染色质细，分裂像罕见，胞浆丰富，胞界不清，间质见数量丰富的鹿角样血管，内衬扁平上皮；免疫组织化学染色结果： 1.CKp （―），2.Vimentin （―），3. EMA（―），4.BCL-2 （―），5.CD34 （+），6.GFAP （―），7.S-100 （―），8.CD45 （―），9.NSE （―），10.HMB-45 （―），11.Desmin （―），12.OCT3/4 （―），13.CD31 （点 灶 状+），14.CD99 （+），15.SMA（―），16.CD117 （―），17.PLAP （―），18.HCG （―），19.GPC-3 （―），20.Melan-A （―），21.Galdesmon （―），22.Ki-67 （index：＜5%）（图3）。最终诊断为：鞍区恶性间变性血管周细胞瘤（WHO III级），术后复查CT示肿瘤完全切除（图4），术后患者视力模糊较前好转，但术后出现心率快、呼吸快、血氧低、多尿、低钾、高钠、血压偏低、高热等症状，考虑垂体危象，进行气管插管、琥珀酸钠氢化可的松激素替代治疗，并给予垂体后叶素以预防尿崩症，再经补钾、升压、抗感染等综合治疗60d后，复查显示各项指标接近正常，好转出院，目前仍在随访期。

2 讨论

结合本例患者，现将血管周细胞瘤的相关发病机制、临床特点及诊断治疗做一总结。

2.1 发病机制

图1患者术前 MRI

图 2术中见血供丰富的瘤体

图3 病理检查 （HE，×100）

图4患者术后 CT

作为软组织肿瘤中的一种，血管周细胞瘤是由血管壁周Zimmerman外皮细胞衍生而来的软组织恶性肿瘤，发病原因目前尚不明确，可能与外伤、妊娠、高血压以及长期使用皮质类固醇激素等有关。该病可发生于下肢、肾脏、颅内等全身各个部位，而颅内以大脑镰旁、小脑幕、矢状窦、颅底附近多见，较少发生于脑实质、脊髓、神经鞘膜等部位，而像本例患者病变位于鞍区的则更为罕见。该肿瘤生长速度较快,术前病程大都小于1年，其临床表现并无特异性，主要取决于肿瘤发生部位，例如：发生于肾脏通常表现为疼痛、血尿、高血压等症状；发生于颅内通常表现为头痛、恶心呕吐、偏瘫等症状，特别的以头痛等颅内高压症状最为常见；发生于硬脊膜外者主要表现为颈部及背部疼痛，发生于椎管内（脊髓、马尾）者主要表现为感觉异常、肌无力等症状；本例患者以视物模糊、头痛起病。

2.2 诊断方法

2.2.1 影像学表现

CT和MRI是目前诊断血管周细胞瘤时常用的影像学检查方法。CT平扫表现为等密度、稍高密度或不均匀混杂密度的类圆形、分叶状、不规则的肿块影，当伴有囊变、出血、坏死时多为混杂密度影，病灶累及到相邻骨质时可有溶骨性骨质破坏CT表现。

MRI平扫时血管周细胞瘤在T1WI上常表现为等低混杂信号；在T2WI上常表现为等高混杂信号，且肿瘤实性部分大多表现为等T1、等T2信号，但部分肿瘤实性部分T2信号较低，这可能与瘤细胞排列较紧密，胞核染色质多而胞浆少，且细胞间质含有大量网状纤维有关[2]；在DWI上病灶常为等高信号。在MRI增强扫描时因为瘤体血供丰富，肿瘤血管多为一过性明显强化，而且在病灶内及病灶周围可见特征性的血管流空影 ，这和本例患者的影像学表现相似。

2.2.2 组织病理学表现

组织病理学诊断是目前确诊血管周细胞瘤的金标准。通常，血管周细胞瘤病理学特征主要为短梭形、圆形或卵圆形的肿瘤细胞呈现弥漫片状分布，细胞界限不清，大小形态较为一致，细胞质少，细胞核深染，核仁不明显，约1-2个，但核膜清晰，核分裂象不等；间质内可见丰富的毛细血管、隙状血窦以及 “鹿角形”薄壁分支血管；免疫组化：信号转导及转录激活蛋白 6 ( + ) ，Ki-67 阳性指数都＞5%，平均 7.81%，人类白细胞分化抗原 CD34 ( + ) ，S-100（灶 +），VIM（+），GFAP（灶+），PR（―），EMA（―），SMA（―），Nestin（―）。

2.3 治疗

2.3.1 手术治疗

目前，手术切除是血管周细胞瘤首选治疗方法，术者常根据肿瘤的生长部位选择相应的手术入路。且手术切除肿瘤务必要彻底，对于已被侵蚀的硬膜、脊膜、颅骨等应一并切除，必要时辅以电灼；而对于血运异常丰富的肿瘤，在切除的过程中应尽可能减少或控制出血。Matsushige等[3]认为术前将部分供血动脉进行栓塞能更好地全切除瘤，减少术中出血。另外，由于鞍区血管周细胞瘤位置较深，周围有颈内动脉、垂体等重要结构，全切肿瘤比较困难，术后出现垂体危象、电解质紊乱、尿崩症等并发症的发生率也较高，需引起重视。本例患者术后即出现了混合型垂体危象。同时，血管周细胞瘤还具有术后易复发、易转移的特点，大约85%-91% 术后 15 年出现复发，约64%-68%术后发生转移[3]。本例患者术中发现瘤体较大，血供丰富，采用分块切除瘤体，将瘤体完全切除，并予以电灼，目前为术后1年，仍在随访期。

2.3.2 放射治疗

由于血管周细胞瘤术后易复发、易转移，术后应进行放疗。且术后放疗尤适于肿瘤次全切者。有大量的报道显示术后给予适当放疗能够提高患者生存率 。但也有报道表明放疗有诱发肉瘤的风险（＜1%），且风险与放疗总剂量有明显相关性，Rajaram V等[4]认为放疗剂量在 50-55 Gy，对小病灶、中等大小病灶及复发病灶效果较好。但是局部放疗并不能阻止肿瘤转移, 因此需要进行长期随访监测。

2.3.3 化学治疗

化学治疗血管周细胞瘤，目前尚无公认的统一方案，且其效果及疗后复发率等尚不明确，有研究表明化学治疗并不能降低血管周细胞瘤转移及复发的风险。但Lee等[5]研究表明靶向治疗药物 pazopanib对于晚期已经发生转移难治性的血管周细胞瘤有较好的疗效。王俊等[6]也认为像沙利度胺、α-干扰素等这些抗血管生成活性的药物对于血管周细胞瘤的治疗能取得部分的疗效。故对于血管周细胞瘤的化学治疗目前还需进一步通过开展相关的临床及基础研究，才能制定出切实可行的统一治疗方案。

2.3.4 其他治疗

近年来生物治疗及伽马刀治疗引起了广大研究者的关注，但是目前相关报道还很少，有待于进一步的研究。

3 结论和展望

针对血管周细胞瘤患者，需通过CT、MRI等影像学检查并结合组织病理学特征方能明确诊断，从而选择合适的治疗方案进行综合治疗。目前，手术切除是最可靠有效的治疗方法；无论是否全切肿瘤，均应辅以放射治疗、化学治疗，以期在一定程度上降低肿瘤复发率、转移率；此外，还应对患者术后进行长期随访。