陈世鸿，欧智，陈琦妮

(梧州市红十字会医院麻醉科，广西 梧州)

0 引言

腹部手术，特别是上腹部手术，在腹腔探查时内脏会受到明显的牵拉，机体产生强烈的应激反应，心率和血压明显增高，使得患者心脑血管意外的风险增加。有研究报道显示，采用全麻联合硬膜外阻滞或全麻联合右美托咪定都可以减轻腹腔探查时的应激反应，稳定血流动力学。究竟哪一种麻醉方式更具安全性和简易性，目前在这方面的研究较少，本研究将对这两种方法在上腹部手术腹腔探查时的循环功能的影响进行比较，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月至2018年12月需行上腹部择期手术的60例患者，男33例，女27例，年龄32-65岁，体重45-72kg，ASA I-II级。所有患者术前均签署知情同意书。手术种类包括胃大部分切除术或胃癌根治术、胆囊切除、胆总管探查或胆肠吻合、肝脏部分切除术。所有患者术前心肺肝肾功能良好，无严重高血压、冠心病等病史。按随机数字表法将患者分为三组：D组、E组和G组，每组20例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食12h、禁饮4h，术前常规肌注阿托品0.5mg。入室后监测心电图（electrocardiogram, ECG）、心率（heart rate, HR）、血压（blood pressure, BP）和血氧饱和度（SpO2），行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压并输注乳酸钠林格氏液10ml/kg，行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压（invasive blood pressure，IBP）。D组在麻醉诱导前经静脉预先缓慢泵注右美托咪定0.5μg/kg，泵注时间为10min，泵注结束后再行全麻诱导气管插管，并以0.5μg/kg/h的剂量维持到手术结束前30min。E组在全麻诱导前先行硬膜外穿刺，穿刺间隙选择T8-T10，向上置管3cm，置管成功后给予1%利多卡因3m1的试验量，5min后无蛛网膜下腔麻及局麻药毒性反应后再分次给予首次剂量0.375%罗哌卡因8-12ml，测试麻醉平面，控制麻醉平面不高于T4水平，等血流动力学稳定后行全麻诱导。G组则在诱导前和术中泵注与D组等量的生理盐水。全麻诱导方法：充分面罩吸氧2min后，经静脉先后给予咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，待患者意识消失及肌肉松弛后行气管内插管，并以呼吸机机械辅助通气。术中以丙泊酚3-4mg/kg/h、顺阿曲库铵0.15mg/kg/h和七氟醚吸入维持麻醉，切皮前5min静脉给予舒芬太尼10μg，术中视情况单次静注给予舒芬太尼。术中输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉维持足够的血容量。

1.3 观察指标

分别记录三组在入室后(T1)、气管插管时(T2)、腹腔探查时(T3)、关腹缝皮时(T4)四个时点的HR、平均动脉压（mean artery pressure, MAP）数值。

1.4 统计学分析

应用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差s)表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

三组患者在性别、年龄、体重、ASA分级及手术所需时间的差异都无统计学意义（P＞0.05）。

三组患者在不同时点血流动力学变化的比较：D组和E组在T1、T2、T3和T4时HR、MAP差异无统计学意义。与T1比较，G组在T2-T4时HR和MAP明显升高(P＜0.05)。与G组比较，D组和E组在T2-T4时，HR和MAP明显降低(P＜0.05)(表1)。

3 讨论

上腹部手术创伤大且手术时间长，特别是在内脏探查、牵拉时影响明显，有研究显示上腹部手术因手术操作刺激而引发的应激反应相对其他部位的手术都更为剧烈[1]，容易引起循环功能的剧烈波动，因此对上腹部手术麻醉的要求更高[2]。

以往，对上腹部手术的麻醉方式通常选择硬膜外阻滞麻醉或单纯的全身麻醉。但是，有大量的研究表明，这两种麻醉方式都不是最佳的选择[3]。在本研究中G组在T2-T4时点与T1比较，HR和MAP都明显升高。因此，采用硬膜外阻滞麻醉或单纯全麻都不能有效地抑制上腹部手术在腹腔探查操作时引发的应激反应。

为有效抑制腹腔探查时引发的应激反应，近年来上腹部手术多采用全麻联合硬膜外阻滞的麻醉方式。该联合麻醉方式具有较多优点，如阻断交感传入、传出神经，使交感神经活性降低，体内儿茶酚胺的分泌减少[4,5]，并且在肌松和镇痛方面更加完善，因此可使全麻的用药量减少，患者在较浅全麻状态下就可完成腹腔内手术，且应激水平较低[6,7]，从而减少了全麻用药引起的术后苏醒延迟、肌松药残留和血流动力学紊乱等不良事件的发生。在本研究中，E组在T2-T4时点与G组比较，HR和MAP明显降低。并且，该联合麻醉方法可在手术后期就可提前减少全麻药的用量，降低麻醉深度，利用硬膜外阻滞的良好镇痛作用完成关腹和缝皮等操作。

表1 三组患者不同时点MAP和HR比较

表1 三组患者不同时点MAP和HR比较

注：与G组比较，*P＜0.05；与T1比较，△P＜0.05

指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 t P MAP(mmHg)D组 20 87.9±7.9 90.2±6.7* 88.5±9.7* 91.4±6.9* 0.316 ＞0.05 E组 20 86.5±8.4 89.4±8.9* 88.5±6.5* 87.3±7.9* 0.633 ＞0.05 G组 20 89.7±9.4 116.4±5.6△ 117.3±5.9△ 120.0±8.8△ 0.613 ＜0.05 t 0.015 0.334 0.044 0.724 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 D组 20 80.7±9.7 84.1±7.9* 80.4±9.4* 81.5±8.1* 0.481 ＞0.05 E组 20 82.1±8.0 83.5±6.6* 83.9±6.1* 82.9±7.9* 0.776 ＞0.05 G组 20 82.3±7.6 116.0±6.9△ 108.8±5.6△ 112.3±8.4△ 0.353 ＜0.05 t 0.909 0.131 0.559 0.183 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min)

右美托咪定的出现为上腹部手术的麻醉方式提供了另外一种选择。有研究表明，右美托咪定可有效地减轻气管插管、腹腔内探查、关腹缝皮时因应激反应引发的循环功能的剧烈波动，其机制与它抑制了应激反应时肾上腺素和去甲肾上腺素的释放有关[8]。在本研究中，D组在T2-T4时与G组比较，HR和MAP明显降低。因此，全麻复合右美托咪定也可以有效减轻腹部手术患者在腹腔探查时的应激反应，提高麻醉和手术过程中血流动力学的平稳和患者的安全性。

综上所述，在上腹部手术中，全麻联合硬膜外阻滞或右美托咪定都可以有效减轻上腹部手术患者在腹腔探查时的应激反应，抑制高血流动力学改变，增加心血管稳定性，降低患者手术过程中的心血管意外的风险，增加患者术中的安全性。