韩红梅 袁建平 唐卫华

【摘 要】 從新型冠状病毒肺炎的发病环境、发病特点、临床证候特点、病因、病位、病机分析本病的主要病因是湿邪，湿贯穿于本病始终，湿毒侵肺，困遏脾阳，弥漫三焦，扰动营血是本次新冠肺炎的核心病机。围绕新冠肺炎湿邪致病的核心，以“祛湿”为基本治疗原则，治疗重在紧抓主症，疏理气机，肺脾同调，通畅三焦，顾护正气。

【关键词】 新冠肺炎;湿邪;祛湿

【中图分类号】R563.1   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）21-0088-05

Abstract：The main pathogeny of novel coronavirus pneumonia is dampness， which penetrates through the whole process of the disease. The wet poison invades the lung， inhibits the spleen Yang and diffuses the three-jiao. The disturbance of blood is the core pathogenesis of this COVID-19. Centering on the core of COVID-19 dampness and pathogenic factors， “clearing damp” is the basic treatment principle. The treatment focuses on grasping the main disease， dredging the qi mechanism， synchronizing the lungs and spleen， patenting the three-jiao， and caring for the healthy qi.

Keywords：COVID-19; The Origin; Clearing Damp

从2019年12月开始，具有强烈传染性和致病性的新型冠状病毒感染引起的肺炎，在多个国家爆发。2020年2月11日WHO正式将2019新型冠状病毒肺炎命名为Corona virus disease 2019（COVID-19），同日，国际病毒分类委员会将引发该病的病毒命名为 SARS-COV-2[1]。国内于2月22日正式将新型冠状病毒肺炎英文名定为 COVID-19[2]。中医在新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）的治疗中，发挥了主力军的作用，实践证明[3]，中医药在改善临床症状，缩短病程，阻断病情发展，防止病情恶化，促使康复进程等方面较有优势。文章拟从湿邪致病角度探讨新冠肺炎的发病环境、发病特点、临床证候特点、病因、病位、病机，以期为中医辨治新冠肺炎提供可借鉴的思路和方法。

1 新冠肺炎的中医疾病属性

明代吴又可在《温疫论》中说：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，阐明了温疫的病因是天地间之戾气，与外感六淫有本质上的不同。《黄帝内经·素问》中言“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，巢元方在《诸病源候论》中说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”，吴鞠通曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”阐明了疫毒之气的传染性强、危害性大，人群普遍具有易感性。吴又可在《温疫论》中曰：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。对温疫的病因、病性、感邪途径和病位等进行了探讨，即温疫的病因为天地间之戾气，具有很强的传染性和很大的危害性且人群普遍易感，疠气主要由呼吸道或/和消化道侵入人体，初始病位在三焦膜原之处，乃表里之分界，是为半表半里[4]。本次新冠肺炎于己亥深冬发病，此时应寒反暖，为非时之气，属于感受天地间的杂气——疫疠之邪，具有很强的传染性，多为聚集性发病，人群普遍具有易感性;人群感染后大多表现为初期无症状或发热、咳嗽、乏力或伴胸闷脘痞、纳呆、腹泻等症状，中期高热、咳嗽、喘憋气促、恶心、腹胀，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难、喘憋加重、神昏、烦躁、脉浮大无根等危重症状，本病当属中医之温疫病范畴。

2 湿邪为本病主要病因的探讨

吴又可在《瘟疫论》里指出“一病自有一气”。这一气，就是此次新冠肺炎的共性，找到其共同的特点和规律，有利于更好地掌握本病并指导预防和治疗。从本病的发病季节及收集到的患者中医资料分析，本病的病因是以湿邪为基本属性的疫疠之气，可称之为“湿毒疫”[5]。

2.1 从发病环境分析 《伤寒质难·五段大纲篇》道：“疾病之发展，恒先具备有利之环境，所谓诱因是也。”指出特定的外部环境是疾病发生、传变的必要条件。《素问·本能病》篇云：“厥阴不退位，即大风早举，时雨不降，湿令不化，民病温疫”。《吕氏春秋·季春纪》曰：“季春行夏令，则民多疾疫”。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”。两湖地区均处长江流域，河流湖泊众多，武汉更是被誉为“千湖之城”，地处亚热带，位于典型的季风区内，属北亚热带季风性（湿润）气候，地势南北丘陵环抱，中部低平，其间江河纵横，湿地丰富[6]，雨水充沛，冬季寒冷潮湿，居民体质易从湿化，致病邪气亦受之影响，无论寒热，均易兼夹湿邪为患[7]。此外，如《素问·六元正纪大论篇》中所说：“己亥之纪也，……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温厉”。此次新型冠状病毒感染的肺炎发病于2019年底至2020年初，正逢己亥年终之气，大运为土运不及，土本能伏火，土虚则伏火无力，火气外泄则化燥伤肺。湿邪可以与寒或热相合，或燥湿相兼，共同为患，广泛传播。人体之气与自然界之气相应，自然界表现为厥阴木旺、土运不及，相应人体则易表现为肝木旺而脾土弱。因此，当病毒侵袭人体，内因外动，出现肝火内动，脾虚湿盛之象[8]。

2.2 从湿邪致病特点分析 湿邪致病有以下四个特点：一是湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，出现胸闷脘痞、腹胀、腹泻等症状;二是湿性重浊，易发生头重如裹，周身困重，四肢酸沉等沉重、重着的病症;三是湿性黏滞，表现为症状的粘滞性和病程的缠绵性;四是湿性趋下，易袭阴位，导致下痢、带下、淋浊、下肢水肿等症状。

湿邪侵入人体可以从寒化或热化，除外部环境因素影响外，脾阳素虚，过用寒凉药物，湿邪易从寒化;胃热，过用温燥药物，湿邪易从热化。寒湿内侵或内生，可致脘腹闷胀或疼痛，纳呆，恶心呕吐，便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，口淡不渴，舌淡胖，苔白膩或白滑，脉濡或缓。湿热相合，如油裹面，湿得热愈甚，热得湿愈彰，湿伤阳耗气，热伤阴动血，缠绵不解，病情加重湿热可分为湿重于热、热重于湿与湿热并重三型。湿重者，纳呆，厌油腻，头重如裹，肢体沉重，腹胀便溏，舌苔白腻，脉滑;热重者，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，可有发热，舌苔黄腻，脉数;湿热并重者，两者症状兼见，湿热偏于中上二焦则见口苦咽干，脘闷腹胀，头重如裹，纳呆厌油，偏于中下二焦则见纳呆腹胀，小便短赤，便溏或便秘。

此次新冠肺炎患者初起及进展期症状多表现为发热，热势不高，身热不扬，气短、乏力、全身困重倦怠等症状，多伴有胸闷脘痞，腹胀，呕恶纳呆，大便粘滞不畅，腹泻，或口不渴，或口渴不喜饮，舌苔厚腻。重症期常表现为疲乏倦怠，口干苦粘，恶心纳呆，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。且本病潜伏期长，病势迁延缠绵。从患者的共同症状和病变过程分析，符合湿邪致病的特点，湿邪是本病的主要病因和病理基础。

2.3 从新冠肺炎临床证候特点分析 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[9]中本病证候：医学观察期临床表现：①乏力伴胃肠不适;②乏力伴发热。是外湿与里湿相合，肺胃同病的表现。临床治疗期：轻型：①寒湿郁肺证：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽。舌质淡胖或淡红，有齿痕，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。为湿邪在表的时期，属于初期或早期。②湿热蕴肺证：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。“头身困重，胸闷脘痞，呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽，苔白厚腻，脉滑数或濡”，此均为病邪属湿热的依据。普通型：①湿毒郁肺证：舌胖，苔黄腻，脉滑数或弦滑。②寒湿阻肺证：胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，苔白或白腻，脉濡。此亦为湿邪致病的表现和依据。重型中疫毒闭肺证，患者表现为疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，亦为湿毒之邪所致。从以上临床证候特点分析，湿邪化毒，郁遏气机，阻肺困脾所致的症状和临床表现贯穿本病的始终。

2.4 从病位病机分析

2.4.1病位探讨 新冠肺炎患者的临床症状演变，从表里判断，医学观察期和临床治疗轻型患者“发热或不发热，恶寒”，“有一分恶寒，便有一分表证”，此阶段病位在表，为邪气客于皮毛肌表，其“温分肉，肥腠理”的功能出现障碍，肌表不能得到正常的温煦所致。普通型患者咳嗽、憋闷气促、脘痞、腹胀、倦怠乏力、便秘不畅或呕恶便溏，则为病势向里发展，由表入里而成半表半里证或为里证。重型疫毒闭肺证患者发热、咳嗽、喘憋气促、疲乏倦怠、口干苦粘、恶心不食、大便不畅、小便短赤，病位在半表半里或里。温邪化火，火毒炽盛，津液营阴耗损，热入营分，扰乱心神，引动肝风所致的重型气营两燔证和痰热闭肺，肺气衰败，逆传心包，造成的内闭外脱之危急重症患者病位在里。

从脏腑判断，医学观察期至重型疫毒闭肺证患者的病位在肺、脾胃、肝胆。疠气自口鼻而入，首先犯肺，因病邪性质以湿邪为主，痰湿阻肺，肺失宣降，脾不升清，湿邪困脾，胃失和降。脾失健运，水湿内停，湿邪郁久化热，湿热郁蒸，使肝的疏泄功能失常，亦致胆道不利，故而临床表现常为咳嗽，头身困重，胸闷脘痞，呕恶纳呆，口干苦粘，大便粘腻不爽，舌体胖，苔白厚或白腻，脉濡或滑或弦滑。重型气营两燔证和危重型患者病位则主要波及肺、脾、心、肝、肾。

从卫气营血判断，轻型、普通型患者的主要症状为发热，口干口苦，舌苔厚腻，脉滑数或濡，是为病邪留恋气分不解，病位主要在气分。重型患者会出现逆传心包或者热入营血。

从三焦判断，病邪主要经口鼻而入，先侵犯上焦（肺）和中焦（脾胃），临床治疗轻型、普通型和重型疫毒闭肺证患者上焦和中焦症状并存，重型气营两燔证和危重型患者危及上中下三焦。

2.4.2 病机分析 本病病邪多从口、鼻、眼而入，起病初期，寒湿疫毒束表，湿遏卫阳，表现为恶寒无汗、发热、身重头痛乏力、脘痞、纳呆、便溏等症状。若患者平素脾虚湿困，寒湿疫毒犯脾，则可表现为身重、乏力、纳呆、便溏等症状。湿郁肌肉，则见恶寒发热、头痛、肢体乏力酸痛。痰湿阻遏脾气的升清，可见神疲、乏力，甚或头晕等症。清阳不升，浊阴不降，则腹泻。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，胃气不清，湿毒郁肺，枢机不利，疫毒郁滞上焦，肺燥脾湿，可见咳嗽，咯痰不爽及湿邪困脾的症状。因体质差异、环境因素等，湿邪侵犯人体后有寒化、化热、化燥的不同。

进展期，湿毒郁而化热，热毒壅肺，肺失宣降，毒损肺络，湿毒困脾，肝胆疏泄失司，湿热传入大肠，而致痰热瘀阻之证，表现为高热、咳嗽、痰黄而粘或痰中带血、喘憋气促、口干苦粘、恶心不食、腹胀、大便不畅、小便短赤、乏力倦怠加重等症状。舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。或温邪化火，火毒炽盛，邪正剧争，汇聚阳明，津液营阴耗损，则表现为大热烦渴，喘憋气促;热入营分，烁伤血脉，扰乱心神，引动肝风，则发斑疹，或吐血、衄血，谵语神昏，视物错瞀，或四肢抽搐;热毒炼血成瘀，热瘀交结，则舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

危重期，寒湿疫毒，日久化热，阻滞气机，邪毒闭肺，邪盛正虚，毒热内陷，热壅血瘀，疫毒逆传心包，心包闭阻，逼迫下焦肾元，气机不得外达，导致内闭外脱之危证。临床表现为呼吸困难、喘憋加重、气短难续、极度乏力，伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

恢复期，湿未尽除，蒙扰三焦，脾阳受损，致肺脾气虚。临床表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。或邪虽退但正气未复，热毒炽盛，耗伤气阴，出现乏力，气短，口干，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津，脉细弱或虚之气阴两虚证。

本病核心病因不离“湿毒”[10]，“湿、寒、热、毒、瘀、闭、虚”是其病机特点，“湿毒”具有黏滞、留恋不解、阻滞气机的特点，致使新冠肺炎病势缠绵、复杂多变，使其即可化寒，亦可化热，后期气机无法外达，更可热深厥深，出现内闭外脱[11]。

3 治疗原则与要点

国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》（国中医药办医政函〔2020〕22号）联合推荐“清肺排毒汤”用于治疗新冠肺炎[12]，处方由麻杏石甘汤、麻黄射干汤、小柴胡汤、五苓散组成，本方以辛凉解表、清热利湿为法，核心依据即是对新冠肺炎病邪性质的判断——湿热毒疫。围绕新冠肺炎湿邪致病的核心，将祛湿之法贯穿于本病治疗的始终。以“祛湿”为基本治疗原则，结合各地的地理位置、气候环境、患者的体质、症状、疾病分期、舌脉象等进行有针对性的辨证论治。笔者认为，治疗本病，可围绕以下治疗要点。

3.1 紧抓主症辨湿阻 湿邪为本病主要致病因素，但常与其他病邪兼夹而成寒湿疫、风温夹湿证、湿毒疫、风温兼湿化燥证、湿温郁火证、湿热证等，要在错综复杂的症状中，紧紧抓住湿性重浊黏滞，阻遏气机所致的主症，分析兼证，观其面色、舌象，查其脉象，抽丝剥茧，使病理本质逐渐明朗。

本病初期多为寒湿疫毒束表，或脾虚湿滞，寒湿疫毒困脾，表现为发热、咳嗽、咽干、头重、身痛、乏力、脘痞、纳呆、便溏，舌质淡胖或淡红，苔白厚或白腻，脉濡或滑等症状和征象。治疗以清宣透表，芳香化浊为法。进展期为湿毒郁而化热，肺热壅盛，肺失宣肃，脾失健运，胃失和降，表现为高热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呕恶纳呆、脘痞腹胀、便秘，舌暗红或红，苔浊腻或黄腻，脉滑数等症状和征象。治疗以清肺泻火、化湿解毒为法。重症期为寒湿疫毒内陷，阳气郁遏，日久化热，阻滞气机，致肝热脾寒，热壅血瘀，甚或疫毒逆传心包，出现神昏、喘脱、烦躁，舌紫暗，脉浮大无根等危候。治疗以发越郁阳、清上温下、滋阴和阳为法。恢复期为邪去正虚，寒湿、伏燥之邪虽除，但未能尽去，湿性缠绵，耗伤脾胃阳气，致肺脾气虚，气短神疲。临床表现为气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。治疗以补肺健脾、燥湿化痰为法。

3.2 理气为先治湿病 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“脾属阴土而位居中央，既能运化水谷精微，又主人身之气机升降，所以脾具有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常”，说明调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。而脾为气机升降之枢纽，脾肺气机通畅，才能达到气化湿亦化的目的。本病从脏腑致病角度分析，其致病病位以肝脾的运转失衡为要，肺脏为中枢失利所害。因此治疗时首当疏调气机，在辨证的基础上宣降肺气，化浊醒脾，疏调肝气，以宣畅肺气、醒脾健运、调畅三焦、流通气机。

3.3 肺脾同调化湿浊 《石室秘录·脏治法》中记载：“脏有五，治法惟三，脾肺同一治……肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。如人或咳嗽不已，吐泻不已，此肺脾之伤。人以为咳嗽宜治肺，吐泻宜治脾。殊不知咳嗽由于脾气之衰，而吐呕泻由于肺气之衰，盖肺气无清肃之下行，始上呕而下泻。脾气斡旋之令不行，则上为咳嗽矣。”肺为五脏之华盖，外合皮毛;肺为娇脏，不耐寒热，其气以降为顺又为清肃之脏，外感和内伤因素都易损伤肺脏而引起病变。肺主降，脾主升。湿邪为患遏阻气机，使脾的上升与肺的下输功能减弱。若脾为湿困，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄。若肺外感于邪，脾胃气机不畅，或内伤脾胃，脾气虚弱失于运化，又可导致肺气虚弱，更易引邪深入，造成疾病的恶性循环。新冠肺炎为外感湿毒之邪，气机阻滞，当肺脾同治，处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能，可达到肺气畅，脾胃健，湿邪得祛的目的。

3.4 通畅三焦祛湿邪 湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，湿邪为病，留滞于脏腑经络，最易阻遏气机，而三焦是气血津液运行的通道，全身精微物质通过三焦布散于全身，湿邪入侵，则三焦行气、运水功能失司，气机失调，水液潴留，痰浊内生，致上焦肺失宣肃，中焦升降失司，下焦湿郁气阻，如《灵枢·五癃津液别》篇所说：“三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢为水胀。”肺宣发肃降失司，则不能保持三焦的通畅，肺不能布散脾转输的水液，通调水道失用;“上病及中”，影响脾运化水液的功能，同时，肺亦不能将津液下输于肾，肾开合失司，从而导致三焦壅塞，决渎不能，水液代谢失常。水饮壅塞上焦，阻塞息道，肺气上逆[13]。三焦水液运行障碍，水飲停聚，壅塞经络，可致气血运行不利，血脉凝滞，瘀血内生，瘀血久停可化为水。湿为阴邪，其性重浊、粘滞，致病病程长、缠绵难愈或反复发作。湿侵三焦络，其病理特征为多脏受累，湿痰瘀互结，虚实夹杂。湿滞上焦者，治疗以宣上开肺为原则，可选用解表化湿、宣肺化湿、行气化湿等法，透化湿邪。湿阻中焦者，当分寒湿困脾与中焦湿热，寒湿困脾以燥湿化浊为治疗原则，可选用苦温燥湿、温中燥湿、健脾燥湿等法;中焦湿热以清热燥湿为治疗原则，可选用苦寒燥湿、燥湿化痰、燥湿消痞等法。湿注下焦者，可选用淡渗利湿、清热利湿、滋阴利湿、温阳利湿等法。

3.5 祛邪不忘护正气 疫毒侵袭，进展迅猛，最易伤正，且随着病情发展，正气日渐耗损，故在疾病发生初期就当酌情顾护正气，并将顾护正气贯穿于本病治疗的全过程，以扶正达邪，使正胜邪退。起病初期，寒湿疫毒困脾，当酌用性平之品，补益中气，燥湿行水。随着病情进展，邪愈盛而正愈虚，则当根据患者具体病情选择适宜的补益药物。待至疾病后期，疫戾湿毒未尽，肺脾正气亏虚，或邪虽退但正气未复，热毒炽盛，耗伤气阴，则需适当加大补肺健脾或益气养阴的力度，以调理脏腑，清肃余邪。但尤需注意的是，补益力度及用药需适当，否则易闭门留寇、气机不畅或助湿生热。

4 小结

新冠肺炎可归属于“湿毒疫”范畴，通过发病环境、发病特点、临床证候特点、病位病机的分析，可明确湿邪既是本病的主要致病因素，又是重要病理产物，对新冠肺炎的发病和进展有着很大的影响。文章基于中医学基础理论，结合国家最新新型冠状病毒肺炎诊疗方案，从湿邪为主要致病因素的角度分析探讨以湿为主的气候环境，湿邪为主的病因和发病特点、临床证候，以湿为主、寒热错杂，虚实夹杂的病性，湿毒侵肺，困遏脾阳，弥漫三焦，扰动营血是新冠肺炎的核心病机，治疗以“祛湿”为基本原则，重在紧抓主症，疏理气机，肺脾同调，通畅三焦，顾护正气，以期为中医防治疫情提供有效的辨治方法和治疗思路，提高临床疗效。

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（收稿日期：2020-08-05 编辑：杨志敏）