张敦憨

（秦皇岛市抚宁区中医医院心病科，秦皇岛 066300）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌组织急性持续性缺氧缺血，进而所致心肌细胞缺血、损伤和坏死，其致死率及致残率均较高，临床预后较差［1-2］，而随着社会人口老龄化加剧，高龄患者AMI发病率越来越高，接受PCI治疗的高龄患者的比例逐年增加，其中85岁以上患者接受急诊PCI治疗的比例由7%上升至9%［3］。研究推荐，发病至就诊时间小于3小时的高龄STEMI患者行PCI治疗可明显获益，但目前，对于高龄对PCI术后院内死亡及不良心血管事件的影响存在一定争议，Sappr 等研究了85岁以上行急诊PCI治疗的STEMI患者的预后发现，年龄与患者远期全因死亡无明显相关性，直接PCI治疗改善了高龄STEMI患者的远期预后，而Nammas等指出，年龄＞65岁的ACS患者施行早期PCI治疗后发生心源性死亡及非致死性心肌梗死概率显著增加［4-6］。为进一步研究直接PCI治疗对高龄急性心肌梗死患者治疗效果及安全性，开展本研究，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续性纳入2013年5月～2016年12月于我院行直接PCI术的AMI患者共122例，其中年龄超过80岁（包括80岁）的AMI患者32例归为高龄组，余下90例为年龄在80岁以下的AMI患者归为对照组。其中男性63例，女性59例，年龄介于48～92（73.33±13.54）岁。所有AMI患者入院后均行PCI治疗，术前获得充分知情同意，并签订手术同意书，常规嚼服阿司匹林肠溶片300mg，口服替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg，术后规范应用冠心病药物治疗，密切关注患者生命体征。AMI诊断标准参考中华医师协会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［1］。纳入标准：明确为AMI且入院后行直接PCI介入治疗并最终好转出院的患者。排除标准为：（1）伴发肝肾疾病终末期的患者；（2）既往存在大面积陈旧性心肌梗死患者；（4）既往反复发作较严重的心衰等心血管事件且经相应治疗控制不佳的患者；（3）既往有PCI术或冠状动脉搭桥术；（4）拒绝入组患者；（5）：伴发不适宜入组的疾病；（6）在院期间因自身原因转院或自动出院。收集所有AMI患者基本临床资料（年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史病史），详见表1。

所有患者诊治过程获得我院临床研究伦理委员会认可，并获得充分知情同意。

1.2 资料收集收集PCI术中所见相关冠脉血管病变特征（包括具体病变血管（主要为左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠状动脉（right coronary artery，RCA））及病变血管支数（分单支及多支血管病变））以及PCI术后相关罪犯血管（IRA）再通率及TIMI血流分级，详见表2所示。收集患者PCI术后及术后相关并发症以及通过电话、门诊等方式随访患者PCI术后6个月内主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）情况及无MACE生存时间。

1.3 统计学分析方法应用SPSS 20.0统计软件处理本研究所有数据，以P＜0.05为差异具有统计学意义，其中正态分布的连续计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两个独立样本t检验，计数资料以率或构成比表示，两组间组间比较采用卡方检验比较组间差异性，三组间比较采用秩和检验；Kaplan-Meier生存分析比较两组无MACE生存率差异性。

2 结果

2.1 两组患者临床基本资料及PCI相关资料的比较比较两组患者临床基本资料及PCI相关资料发现，临床基本资料（包括年龄、性别构成、STEMI及合并慢性疾病史）和相关罪犯血管（IRA）情况以及PCI术后再通率在两组间无明显差异，具有可比性；但高龄患者IRA多支病变比例显著高于对照组，同时高龄患者PCI术后TIMI血流情况较对照组差，差异具有统计学意义，详见表1及2。

表1 比较两组患者临床基本资料

表2 比较两组患者PCI相关资料（例（%））

2.2 IRA支数及TIMI血流分级与年龄的关系根据患者IRA病变数目将所有受试者分为单支IRA组（n=51）及多支IRA组（n=71），比较发现，多支IRA组患者年龄显著大于单支IRA组患者（（69.40±14.90）岁和（64.14±10.64）岁，P=0.024）；同时根据PCI术后TIMI血流分级将患者分为TIMI血流I级、II级和III级组，比较发现，TIMI血流I级（（82.89±7.01）岁）的患者年龄显著高于TIMI血流II级（（65.13±12.51）岁）和TIMI血流III级（（58.60±8.65）岁）的患者，此外TIMI血流II级患者年龄高于TIMI血流III级的患者，差异均具备统计学意义，如图1和2所示。

2.3 在院期间PCI术并发症及术后主要不良心血管事件情况PCI术中及术后共8例患者发生并发症，其中高龄组4例，对照组5例，两组间无明显统计学差异；6个月的随访过程中，高龄组2例患者发生MACE，对照组10例发生MACE事件，差异无明显统计学意义。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比较两组患者无MACE

生存率为进一步明确两组患者近期临床预后，应用Kaplan-Meier生存分析比较发现，高龄组患者与对照组患者无MACE生存率无显著差异（P＞0.05），具有可比性，如图3所示。

3 讨论

本研究发现，与对照组患者相比，高龄组患者多支罪犯血管病变（IRA）例数较高（48例和23例），TIMI血流分级较差，同时进一步分析发现，多支IRA组患者年龄显著高于单支IRA组患者（（69.40±14.90）岁和（64.14±10.64）岁）；TIMI血流I级（（82.89±7.01）岁）的患者年龄显著高于TIMI血流II级（（65.13±12.51）岁）和TIMI血流III级（（58.60±8.65）岁）的患者，此外TIMI血流II级患者年龄高于TIMI血流III级的患者。以上结果表明，高龄患者血管病变重，同时PCI治疗后TIMI血流恢复越差，这与既往研究结果相似［4，7］。同时，本研究发现，两组患者再通率均较高，以及TIMI血流I级的患者占比均未超过10%，说明PCI治疗对于高龄患者罪犯血管的开通、心肌组织的挽救意义重大。

图1 单支IRA组与多支IRA组年龄的比较

图2 TIMI血流I及、II级及III级三组患者年龄的比较

图3 Kaplan-Meier生存分析比较两组患者无MACE生存率

有学者指出高龄患者心肌细胞凋亡水平较高，同时高龄降低了缺血预适应对心肌的保护作用，最终导致梗死相关血管开通早期发生心肌缺血再灌注损伤（MIRI），致使原有梗死面积扩大，心肌损伤进一步加重，预后不良［8-9］。周铮的研究指出，女性（HR=4.853）、合并急性肾损伤（HR=10.206）是直接PCI 术后高龄STEMI 患者30 d全因死亡的独立危险因素［5］，但通过PCI术后6个月的随访，我们发现，高龄患者MACE发生率与对照组患者无明显差异，说明直接PCI治疗明显改善高龄患者中的临床预后，临床疗效佳，同时，高龄患者PCI相关并发症发生率与非高龄者无明显差异，表明高龄患者对PCI耐受情况好，且经积极治疗后均好转出院，这与近年冠脉介入治疗技术的发展，医疗水平的进步密切相关。更重要的是，我们应用Kaplan-Meier生存分析比较发现，高龄组患者与对照组患者无MACE生存率无显著差异，这也说明，高龄患者PCI治疗仍有较高临床获益。

但由于高龄患者身体和认知能力退化，应激抵抗力下降以及机体的功能储备能力 下降，同时合并症相对较多，脏器功能下降，对手术及围术期耐受力差，实现完全血运重建的风险和困难较高，进行PCI治疗前应充分评估其各项临床指标，PCI术前术后适当水化保护肾功能，术中减少肝素、造影剂等药物的使用，使用等渗造影剂，尽量避免出血事件及造影剂肾病，对于提高患者近远期临床预后、减少手术并发症有积极意义［6，10］。

综合以上研究，我们发现，高龄AMI患者往往冠脉病变较重，但其行直接PCI治疗后临床获益较好，同时安全性也较高，近期临床预后得到显著改善。