甄小伟，何 健，吴 强，王延鹤，陈 梅，李 昊，陈 飞

（合肥市滨湖医院 1.手足骨科， 2.创伤骨科，合肥 230001）

锁骨骨折是一种临床较为常见骨折类型，占全身骨折的4%～5%，好发于锁骨中段［1，2］。临床症状常表现为局部肿胀、骨折处畸形、骨折近段上翘等，影响患者的生活质量［3］。早期以保守治疗方法为主治疗锁骨中段骨折，愈合延迟，复发率高，容易形成慢性疼痛，再次手术治疗增加患者痛苦［4］。近些年临床上多使用手术方法治疗锁骨中段骨折，手术治疗在后期肩关节功能恢复、局部疼痛、锁骨畸形纠正及患者满意度等方面，更具有明显优势［5，6］。传统克氏针内固定治疗无位移的轻度骨折能获得良好疗效，但对于严重的碟形骨折或粉碎性骨折近远期疗效均较差［7］。传统切开复位重建钢板内固定治疗往往使患者术后的愈合时间相对较长，并具有较高的并发症发生率，总体上的治疗效果并不十分理想。解剖锁定钢板内固定术治疗锁骨中段骨折的效果更加明显［8］。目前关于重建钢板，解剖锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折系统性研究较少。本研究选取2013年8月～2018年8月95例Robinson2A、2B型锁骨中段骨折患者作为研究对象，旨在分析重建钢板，解剖锁定钢板I型，解剖锁定钢板II型，这三种内固定方式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年8月～2018年8月95例Robinson2A、2B型锁骨中段骨折患者作为研究对象，男67例，女28例，年龄19～86岁，平均年龄（42.83±8.32）岁。根据其手术方不同案分为：采用常规切开复位重建钢板内固定治疗为对照组，30例；采用解剖锁定钢板I型内固定治疗为研究组1，33例；采用解剖锁定钢板II型内固定治疗为研究组2，32例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）经临床X、CT线片检查，确诊为锁骨中段骨折；（2）Robinson分型为2A、2B型［9］；（3）年龄≥18岁（年龄大于19岁可以理解为以成人患者为主，小于86岁为何）；（4）临床资料完整；（5）受伤致手术时间≤7d。

排除标准：（1）多发骨折；（2）开放性骨折合并创面感染者；（3）合并严重肝肾等重要脏器疾病；（4）患有精神疾病，依从性差；（5）有既往肩部手术史。

1.3 方法所有入组患者均进行常规治疗，全身麻醉，取患者仰卧位。垫高肩部，以骨折位置中心做锁骨上手术切口，逐层切开，分离组织，暴露骨折端，将骨折端软组织清除。确定患者锁骨形态后，选用适当的钢板进行内固定。对照组采用重建钢板固定，研究组1采用解剖锁定钢板I型固定，研究组2采用解剖锁定钢板II型固定。将钢板重新塑型，符合患者锁骨生理弧度，置于锁骨上方，使用3枚螺钉固定（螺钉数不符合原则？）。行C型臂机透视，观察骨折复位，确定内固定无松动，骨折对线良好，采用生理盐水反复冲洗术腔，逐层缝合，无菌敷料加压包扎。三组术前临时使用1次抗生素预防感染，术后24h（建议改为24小时内）内常规预防应用抗生素，根据患者术后具体情况，开展适当患肢功能锻炼，3～5周后进行系统性功能锻炼，定期行X线拍片。术后治疗及康复锻炼措施同观察组。

1.4 观察指标术后对3组患者均随访6个月，观察骨折愈合情况，统计术后并发症发生率。记录3组手术相关指标：主要包括切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等。术后4周、3个月、6个月进行相关评分。肩关节功能（Constant-Mudeyscore，CM）评分［10］：包括活动度、肌力、日常生活、疼痛程度评分等4个方面，总分100分，分值越高表示肩关节功能越好。患侧上肢功能采用臂肩手功能障碍评定量表（Disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH）评分［11］：主要是从日常活动、感觉等方面进行评价，总分100分，上肢功能越差得分越高。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以mean±SD表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较三组患者平均年龄、性别、BMI、骨折原因、骨折类型、Robinson分型和发生部位的比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 三组患者手术相关指标与对照组比，研究组1与研究组2切口长度较短、术中出血量较少、手术时间、住院时间、骨折愈合时间缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组1与研究组2切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 术后三组患者CM、DASH评分比较CM评分比较结果显示，与对照组比，研究组1与研究组2患者术后4周CM评分较高，术后3个月、6个月CM评分均显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组1与研究组2术后4周、3个月、6个月CM评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DASH评分比较结果显示，与对照组比，研究组1与研究组2术后4周DASH评分较低，术后3个月、6个月DASH评分显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组1与研究组2术后4周、3个月、6个月DASH评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 三组患者手术相关指标

表3 术后三组患者CM、DASH评分比较（分）

2.4 三组患者术后并发症比较与对照组比，研究组1与研究组2并发症发生率较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与研究组1比，研究组2并发症发生率较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。经过治疗，定期复查，骨折逐渐愈合，见表4。

表4 三组患者术后并发症比较（例，%）

3 讨论

Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折是最常见的锁骨中段骨折类型，如果锁骨骨折治疗不当，可影响肩关节功能，影响患者生活质量。锁骨呈不规则的形状，骨干较细，且负重小［12］。以往常采用非手术治疗，但由于恢复时间较长，容易导致骨折畸形愈合，临床效果并不理想，胸锁、肩锁关节改变会增加疼痛，导致患者活动受限等［13］。手术治疗锁骨中段粉碎性骨折要求骨折达到解剖复位，避免短缩畸形，加强骨折部位的稳定性，降低或避免骨折处软组织的损伤，尽早恢复肩关节的活动功能。

锁骨中段骨折可采髓内固定或钢板内固定。克氏针髓内固定手术治疗，具有手术时间短、创伤较小、术后切口感染发生率低等优势，但其稳定性差、抗弯曲及旋转能力较弱，术后易发生骨折移位等，对锁骨粉碎性骨折等病情严重患者的治疗效果并不十分理想［14，15］。Van der Meijden等［16］报道髓内钉治疗锁骨骨折，其术后退钉率较高，需进行二次手术重新固定。Wilson等［17］研究发现在轴向载荷及抗旋转方面，钢板内固定优于髓内钉。采用钢板内固定治疗移位性锁骨中段骨折能实现骨折端即刻稳定、患肢早期功能锻炼［18］。因此，对于锁骨中段粉碎性骨折患者，多数学者更倾向于采用钢板内固定治疗。骨折微创内固定被广泛应用于治疗锁骨中段骨折，并且已经取得了良好的临床效果［19，20］。但由于锁骨呈不规则形状，使得锁定钢板内固定技术在治疗锁骨骨折中受到了一定的限制［21］。

夏林波等研究锁定钢板内固定手术治疗成人锁骨中段粉碎性骨折的疗效，结果显示，采用锁定钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折能够改善患者的临床症状，治疗效果显著［22］。本研究结果显示，解剖锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折手术切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间均优于重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折（P＜0.05）。但解剖锁定钢板I型与II型内固定治疗的临床相关指标无显著差异。说明解剖锁定钢板内固定治疗Robinson2A、2B型锁骨中段骨折临床效果较好。采用锁定钢板内固定治疗，能够保护患者的骨折端骨膜、周边软组织，维持骨折处的血液供应，减轻患者的痛苦，促进患者骨折处快速愈合［23］。此外，锁定钢板内固定治疗具有良好的稳固性，能减少或避免术后出现关节僵硬、慢性肩周疼痛等症状［24］。本研究针对术后所有患者随访6个月，解剖锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折术后4周、3个月、6个月CM评分均高于重建钢板治疗；DASH评分比较结果显示，解剖锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折术后4周、3个月、6个月DASH评分均低于重建钢板治疗。进一步说明锁定钢板内固定对锁骨中段骨折的治疗效果更好，且有利于患者术后肩关节功能恢复。由于重建钢板术中骨膜及周围软组织剥离比较广泛，易造成骨折处血运差，骨折延迟愈合、不愈合发生率均可增加［25］。同时，因钢板的应力遮挡作用容易发生再次骨折，还存在易感染、术后钢板顶起，皮肤不适、局部瘢痕明显等严重影响美观。而在对患者进行锁骨上缘锁定钢板安置后，可有效对抗屈曲应力，避免发生钢板扭曲、折弯等情况。本研究中，重建钢板组出现感染及骨折延迟愈合与骨膜剥离广泛有关，畸形、钢板断裂现象也有发生。与解剖锁定钢板I型比，解剖锁定钢板II型内固定治疗并发症发生率较低，差异具有统计学意义。经过患肢制动，定期复查，骨折愈合。

综上所述，解剖锁定钢板内固定治疗Robinson2A、2B型锁骨中段骨折安全可靠，具有较大优势，临床效果好，并发症发生率低。