张娇娇，薛志强，刘丽霞

（本溪市中心医院麻醉科，本溪 117000）

颅脑损伤病情危急，因受到创伤，脑部循环受阻，使颅内压升高，需尽早采取手术治疗挽救患者生命。但是因解剖部位特殊，其对麻醉方式的要求较高，如果麻醉方式不合理，可能会造成继发性脑损伤，发生脑血管病理性改变，致使脑部缺氧，影响手术效果［1］。如果选择的麻醉方案科学合理，有利于维持脑供氧平衡，减少对脑组织功能的影响［2］。地氟烷和异丙酚是两种常用的手术麻醉药物，地氟烷是一种血/气分配系数小的吸入麻醉药，异丙酚为一种超短效的静脉全身麻醉药物。研究发现二者对脑组织具有一定的脑保护作用，但是二者联合目前在颅脑损伤治疗中尚未应用。鉴于此，本文探究了异丙酚单独使用及联合地氟烷使用对治疗颅脑损伤的效果，以为临床麻醉方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择2018年1月～2019年1月本院收治的颅脑损伤患者80例，均经影像学检查确诊为颅脑损伤；自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重感染和肝肾功能异常；存在麻醉禁忌症；中途退出本研究。根据入院顺序编号，采用随机数字表法均分为两组，各40例，两组一般资料无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究得到本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料对比（n=40）

1.2 麻醉方法两组均采取开颅去骨瓣减压+血肿清除术治疗。手术前开放静脉通道，清除呼吸道异物，确保呼吸道通畅，入室后监测患者生命体征变化，在术前30 min，肌内注射0.5 mg阿托品。两组麻醉诱导均依次静注芬太尼3μg/kg、万可松0.1 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg；注射完毕后，进行气管插管，连接麻醉机，实施机械通气。维持麻醉对照组采用异丙酚0.03 mg/（kg·h）、芬太尼0.1μg/（kg·h）、万可松0.01 mg/（kg·h）静注麻醉；研究组在对照组基础上，通过Oh me da Excell 210麻醉机吸入地氟烷（Baxter Healthcare of Puerto Rico，批准文号H20140187）0.15μg/（kg·h）维持麻醉。手术结束待患者恢复自主呼吸、拔管后，送入苏醒室。

1.3 评价标准（1）对比两组的麻醉效果，包括苏醒时间和定力恢复时间（指麻醉苏醒后患者的思想意识恢复正常所用的时间）。

（2）在麻醉诱导前、手术开始2 h、术毕，在患者无损伤的额叶脑组织内放置直径为1.0 mm的光纤颅内压探头（美国Caminoa）检测脑氧分压（PbrO2），所测数值由美国Caminoa颅内压多参数系统监护仪自动记录。

（3）在麻醉诱导前、手术开始2 h和术后1 h，采集患者静脉血标本，采用ELISA法血清丙二醛（MDA）、谷氨酸（Glu）、血浆超氧化物歧化酶（SOD）含量，试剂盒购自武汉默沙克生物公司。

（4）在麻醉诱导前（T0）、麻醉30 min（T1）、麻醉60 min（T2）、手术结束（T3）时，采集患者桡动脉血和颈内静脉球部的血样，采用i-stat血气分析仪（i-stat公司）检测动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、颈内静脉血氧分压（PjvO2）和血红蛋白（Hb），计算下列指标：动脉血氧含量（CaO2）=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；OER=Da-jvO2/CaO2×100%。同时检测患者的血压，计算MAP=舒张压+（收缩压-舒张压）/3；CPP=MAP-ICP（后颅内压，由由美国Caminoa颅内压多参数系统监护仪自动记录）。

1.4 统计学方法采取SPSS 19.0软件，计量资料用mean±SD表示，行t检验；计数资料用频数和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果对比研究组苏醒时间、定力恢复时间等明显短于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组麻醉效果对比（min）

2.2 两组PbrO2对比手术开始2 h及术毕，两组PbrO2均高于诱导前，且研究组明显高于对照组（P＜0.05，表3）。

表3 两组PbrO2对比（n=40）

2.3 两组MDA、Glu、SOD对比在麻醉诱导前、手术开始2 h时，两组MDA、Glu和SOD无显著差异（P＞0.05）；在术后1 h时，两组MDA、Glu高于麻醉诱导前，SOD低于麻醉诱导前（P＜0.05），且观察组的变化幅度大于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 两组MDA、Glu、SOD对比（n=40）

T0时刻，两组的OER、Da-jvO2、CPP、MAP对比无差异（P＞0.05）；T1-T3时刻，两组的OER、Da-jvO2均下降，且研究组低与对照组，MAP均增加，且研究组高与对照组（均P＜0.05）；而CPP在T1-T2时刻，出现了降低，且研究组显著低于对照组，T3时刻，显著增加，且研究组显著高于对照组（均P＜0.05，表5）。

表5 两组各时间点OER、Da-jvO2、CPP、MAP水平对比（n=40）

3 讨论

颅脑损伤后，患者颅内压升高，严重影响患者的脑细胞及脑组织功能，对患者的心理及生理健康等造成极大伤害，甚至威胁其生命安全［3］。开颅手术是主要治疗方案［4］，但是，由于颅脑损伤患者脑部处于损伤状态，而开颅手术本身就是一种强应激损伤，因此，在手术过程中，保护患者的脑组织，维持供氧平衡必不可少［5］。研究发现，手术过程中使用合适的麻醉剂，能够减少对脑组织的刺激，对大脑起到一定的保护作用［6-7］。临床反映脑组织含氧量的指标有多个，包括静脉血流、脑动脉及脑氧代谢率等［8］，其中MDA、SOD和Glu的水平变化能够反应脑保护作用；OER、Da-jvO2、CPP可反映机体脑供氧平衡状态，如果OER、Da-jvO2降低，则说明脑组织供氧量比脑组织需氧量大。异丙酚是一种外科手术麻醉和重症监护室镇静中常用的静脉麻醉药，并且其有潜在的保护神经作用［9］。且异丙酚代谢迅速，基本没有蓄积作用，直接作用在中枢神经系统，可调控中枢神经系统γ-氨基丁酸及钠离子，进而发挥镇静、镇痛作用；异丙酚可有效降低患者外周血管阻力，促进血管扩张，降低血压，被广泛应用在临床中。但是单纯应用异丙酚麻醉的效果比较局限［10］，已有研究对颅脑损伤患者实施异丙酚联合地氟烷麻醉，可稳定患者血流动力学，降低手术并发症风险，提高麻醉效果［11］。

评价麻醉效果的重要指标是患者麻醉后的苏醒时间、定力恢复时间［12］，本研究结果显示，研究组苏醒时间、定力恢复时间明显短于对照组，说明对颅脑损伤患者实施异丙酚联合地氟烷麻醉，对患者的呼吸抑制的影响小，应激反应小，不在体内蓄积，患者苏醒快，定向力恢复快。

本研究发现，研究组PbrO2水平在手术开始2 h及术后都明显高于对照组，说明异丙酚联合地氟烷麻醉能够有效的提高PbrO2水平，发挥脑保护作用。本研究在麻醉诱导前、手术开始2 h两组的MDA、Glu和SOD比较无差异，在术后1 h时，两组MDA、Glu高于麻醉诱导前，SOD低于麻醉诱导前，且观察组的变化幅度大于对照组，说明异丙酚联合地氟烷麻醉可以促进SOD合成，抑制MDA、Glu的合成。提示异丙酚联合地氟烷通过抑制Glu释放，减轻对细胞的毒害作用，抑制MDA水平上升，减轻机体的过氧化损伤，同时促进SOD合成，提高患者机体清除自由基的能力，从而发挥脑保护作用，这与王安平等人的研究结果一致［13］。本研究也发现，T1-T3时刻，两组的OER、Da-jvO2均下降，且研究组低与对照组，MAP均增加，且研究组高与对照组，分析原因可能是手术损伤刺激能够引起脑血流增加，氧释放减少，而异丙酚联合地氟烷麻醉减少OER和Da-jvO2，可有效的稳定脑氧代谢，MAP水平降低，对血流动力学的影响小，减少脑氧代谢，保证充足的脑组织需氧量。而CPP在T1-T2时刻，出现了降低，且研究组显著低于对照组，T3时刻，显著增加，且研究组显著高于对照组，分析其原因可能是CPP在麻醉过程中，出现了降低，减少了血流动力学，减慢手中脑氧代谢，而在手术结束后，苏醒过程中，显著增加，与苏醒有关，是一个反应苏醒的指标［14］。

综上，颅脑损伤患者手术时用异丙酚联合地氟烷麻醉，麻醉效果显著，能够有效的促进MDA合成、抑制Glu和SOD的释放，保护脑脑组织，同时减少术中的脑血流动力学，降低患者术中的脑代谢，维持脑氧平衡，值得临床应用。