胡开东

（广元市第三人民医院眼科，广元 628001）

目前，白内障是眼科最为常见的疾病之一，严重时可致盲，以老年人群高发，每年世界上约有50%的视力丧失患者由白内障引起，但目前没有药物可有效预防或延缓白内障，白内障患者的临床治疗仍以手术为主，晶状体超声乳化人工晶状体植入术是治疗白内障和提高视力的有效方法［1］。但白内障术后易发生系列并发症影响术后恢复，如视网膜脱落（retinal detachment，RD）、青光眼、浅前房、前房积血、葡萄膜炎、瞳孔阻滞、后囊膜混浊、斑囊样水肿、持续性角膜水肿、人工晶状体位置异常等，其中RD最为严重［2］。RD是指视网膜神经上皮与色素上皮层之间的分离，属于严重的致盲性眼病。临床研究显示，白内障术后RD发生率为0.16%～0.39%，约为自然状态下的2～3倍［3］。因此，明确术后RD发生的危险因素及探有效的治疗方法有重要的临床价值。本研究整理85例白内障术后RD患者的临床资料，分析RD的相关危险因素及不同术式治疗后视力恢复效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2013年7月～2017年7月期间在我院接受白内障手术治疗后发生RD的85例（85只眼）患者的临床资料（定义为RD组），其中男59例，女26例；年龄20～72岁，平均（50.22±13.41）岁；白内障手术至RD发生时间3个月～24个月，平均（12.03±3.61）个月；其中孔源性RD 82例，牵引性RD 3例；伴有脉络膜脱落22例；出现裂孔64例。入选标准：①符合白内障相关诊断标准，且均接受晶状体超声乳化人工晶状体植入术治疗；②术后2年内明确发生RD，包括术中后囊完整、后囊破裂；③择期接受玻璃体切除手术（pars plana vitrectomy，PPV）或联合惰性气体填充术或硅油填充术、视网膜前膜剥离术、巩膜冷凝术或激光光凝术治疗RD；④均知情同意，自愿参加此次研究；⑤随访资料完整；⑥伦理委员会审查通过。排除标准：①年龄＜20岁；②接受其他手术治疗的白内障患者；③诊断为白内障手术前RD、白内障术前合并糖尿病RD；④其他眼科疾病，如青光眼、糖尿病视网膜病变、玻璃体积血等；⑤接受白内障手术联合玻璃体切除手术；⑥其他眼科手术史。另收集同期接受白内障手术治疗后未发生RD的120例（120只眼）患者的临床资料（定义为对照组）。

1.2 研究方法收集两组患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、近视情况、白内障类型、入院情况、有无行Nd：YAG激光后囊膜切开术等。RD组患者根据RD范围、裂孔大小、数目及患者意愿等因素选择不同手术方式治疗，包括行PPV术58例（其中21例联合惰性气体填充术、28例联合硅油填充术），巩膜冷凝术16例，激光光凝术11例，术后随访或复查时评估RD组不同手术治疗效果，包括手术前后最佳矫正视力、术后视网膜复位情况等。

1.3 统计学方法研究数据选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间对比及单因素分析进行χ2或Fisher检验；等级资料采用秩和检验；计量资料采取mean±SD表示，组间对比进行t值检验；采用Logistic回归模型对各变量进行多因素分析筛选影响RD发生的相关因素；以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组临床相关资料RD组患者中，男性、老年、中高度近视、既往接受Nd：YAG激光术、术中晶体后囊破裂者占比显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组白内障类型分布比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 RD相关因素的Logistic多因素分析将表1中5个有统计学意义（P＜0.05）的影响因素设为变量引入多元Logisttic回归方程，以术后发生RD作为因变量进行多因素回归分析，结果显示男性、中高度近视、既往接受Nd：YAG激光术、术中晶体后囊破裂是白内障术后RD发生的相关危险因素（P＜0.05），见表2。

2.3 RD组不同手术治疗效果PPV术、巩膜冷凝术、激光光凝术后视网膜一次复位率分别为100%（58/58）、93.75%（15/16）、90.91%（10/11），视网膜一次复位失败者均经二次手术复位成功，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同手术治疗的RD患者术前最佳矫正视力比较无统计学意义（P＞0.05），但PPV术后最佳矫正视力明显较巩膜冷凝术、激光光凝术高，差异有统计学意义（Z=7.255，6.074，P＜0.05），其中PPV术联合惰性气体填充术或硅油填充术术后视力恢复效果更好，见表3。

表1 两组临床相关资料比较（n）

表2 RD相关因素的Logistic多因素分析

表3 不同手术术前、术后最佳矫正视力比较（n）

3 讨论

截至目前，临床尚未发现有药物可彻底防治白内障。因此，手术成为治疗白内障的唯一有效方法，白内障治疗的术式较多，如晶状体超声乳化人工晶状体植入术、白内障囊内摘除术联合人工晶状体植入术、白内障超声乳化术等，以晶状体超声乳化人工晶状体植入术开展最为广泛，在治疗白内障方面取得了显著的疗效，可明显改善患者视力，提高生活质量［4］。然而，白内障手术并发症是眼科临床的重要难题，作为白内障术后最严重的并发症之一，RD可导致患者出现视力障碍、幕状黑影遮挡、闪光感、视物变形、飞蚊症等临床症状和体征，严重影响白内障术后RD患者的生存质量，增加经济负担［5］。故有关白内障术后RD的研究始终为眼科学研究的重要方向。

本研究选取白内障术后发生RD的85例（85只眼）患者、未发生RD的120例（120只眼）患者为研究对象，分别定义为RD组、对照组，通过收集和整理两组患者的性别、年龄、近视情况等临床资料，发现RD组患者中，男性、老年、中高度近视、既往接受Nd：YAG激光术、术中晶体后囊破裂者占比显著高于对照组。Logistic多因素分析进一步证实男性、中高度近视、既往接受Nd：YAG激光术、术中晶体后囊破裂是白内障术后RD发生的相关危险因素。与苗培建［6］等的早期研究具有一致性，但该研究重点证实了白内障术前合并眼底病易导致术后RD发生，而本研究在纳入研究对象前已排除合并其他眼底病变的患者，RD的相关因素具体分析如下：①性别。临床实际中，一般认为晶状体超声乳化人工晶状体植入术后发生RD的男性比例高于女性，有研究认为男性和女性的行为差异及对术后医嘱的依从性有较大差别，导致男性患者更易发生RD［7］；也有报道认为这与男性患者使用α1肾上腺素能受体拮抗剂有关，该类药物广泛应用于良性前列腺增生症的治疗，可导致白内障术中虹膜松弛综合征，继而可增加虹膜松弛和脱垂、进行性瞳孔缩小、后囊破裂、玻璃体溢出等并发症［8］。②年龄。高龄患者除了眼部条件更差以外，有报道认为高龄是后囊破裂的危险因素［9］。③近视。近视增加RD风险的机制较复杂，涉及到眼球外壁巩膜扩张、玻璃体视网膜发育异常、玻璃体液化等多个方面。Hikichi［10］等的认为高度近视患者的玻璃体均存在不同程度的液化、浓缩及脱离现象，导致玻璃体对视网膜的牵引增加，易造成后囊破裂及玻璃体流失，从而增加RD危险性。④ Nd：YAG激光术。Nd：YAG激光术能够将混浊的晶状体后囊膜切开，安全性高，有助于白内障患者视力恢复，但临床数据证实，激光后囊切开后，易出现孔源性RD［11］。⑤晶体后囊破裂。白内障术中发生晶状体后囊、玻璃体前界膜破裂时均可引起玻璃体溢出，出现对玻璃体的直接牵引，需将前房内玻璃体或前部玻璃体切除，无疑增加了手术难度和手术操作步骤，延长了手术时间，易导致术后RD与增生性玻璃体视网膜病变，甚至出现合并脉络膜脱离的现象［12］。

针对上述RD的相关因素，我们建议术前、术中采取针对性措施防止RD，如针对男性患者加强宣教，嘱按时复诊，严格控制使用α1肾上腺素能受体拮抗剂；针对年龄、中高度近视患者术前仔细检查眼底情况，若非必要，尽量避免进行Nd：YAG激光术；由有丰富经验的眼科医生进行手术，避免白内障术中晶体后囊破裂发生等并发症。而一旦发生RD，需行手术治疗。本研究中，PPV术、巩膜冷凝术、激光光凝术术后视网膜一次复位率分别为100%、93.75%、90.91%，差异无统计学意义，但PPV术后最佳矫正视力明显较巩膜冷凝术、激光光凝术高，差异有统计学意义，其中PPV术联合惰性气体填充术或硅油填充术术后视力恢复效果更好。与王叶楠［13］等的部分观点一致。根据以往的经验，我们认为对于无增生性玻璃体视网膜病变或病变较轻、屈光间质不影响眼底检查及无脉络膜脱离等的患者可施行巩膜冷凝术、激光光凝术，手术成功率较高，预后也较好。但反之我们建议考虑行PPV术，PPV术因适应症广，术后视力恢复好，并发症少，已成为治疗RD首选方法之一［14］；同时，PPV能够彻底解除玻璃体对视网膜的牵引，使视网膜复位率大幅提高，联合惰性气体填充术或硅油填充术治疗可减少增生性玻璃体视网膜病变、前房纤维素性渗出、眼内炎及角膜失代偿等严重并发症发生［15，16］。因此，对于已经发生RD患者，在综合考虑患者实际情况的前提下可优先考虑PPV术联合惰性气体填充术或硅油填充术治疗。