李谨俐，庄小妮，郭 伟，德 玲，赵阳宇

（辽宁电力中心医院急诊科，沈阳 110004）

柯萨奇病毒B3型（CVB3）是导致病毒性心肌炎最主要的致病因素之一，据研究，患有病毒性心肌炎患者中，50%以上均是由该病毒引起。近些年，由于医疗水平提高及对该疾病治疗方法的的不断改进与更新，对该病的治疗疗效明显提高，尽管如此，仍有一些患者对治疗疗效不甚很好而复发。CVB3所引起的病毒性心肌炎的发病率及死亡率呈逐年上升趋势［1-2］。临床上，该病毒所致疾病的临床症状表现轻重不一，轻者可无明显症状，还有部分患者出现气短、乏力、心前区隐痛或者不适、胸闷等症状，而严重者可发展为扩张型心肌病甚至充血性心力衰竭，这部分患者仅可通过心脏移植手术缓解病情；病情危重者可能出现心源性休克甚至治疗无效死亡［3］。然而，对于此病的治疗仍然没有有效的治疗方法。因此，对于此种病的治疗仍然不容忽视。本研究旨在探讨联合应用辅酶Q10及果糖二磷酸治疗CVB3病毒所致心肌炎的的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月～2016年10月我院诊治的57例病毒性心肌炎患者，均满足《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》中病毒性心肌炎诊断标准，临床表现主要以胸闷气短、乏力、心悸及心前区隐痛不适、头晕、面色苍白、恶心呕吐等。心脏听诊可闻及心前区杂音、心尖区第一心音低钝、心动过速或过缓等［4］。采用随机数字表法分成对照组与治疗组，其中对照组29例，男15例，女性14例。年龄42～74岁，平均（52.46±6.72）岁；治疗组28例，男12例，女16例。年龄44～72岁，平均（52.52±6.81）岁。两组临床资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者及家属均知情同意。排除标准：排除症状较重，有发展为扩张性心肌病及充血性心力衰竭的潜在可能性的患者；有可能引发心源性休克甚至死亡等病情危重的患者；有先天性心脏病的患者；辅酶Q10、果糖二磷酸用药禁忌；有严重的精神障碍、神志障碍和交流困难不能完成者。

1.2 治疗方法对照组予常规治疗方案，ATP、辅酶A、大剂量维生素C、干扰素等药物口服。治疗组上述治疗基础上加果糖二磷酸钠口服液（北京华靳制药有限公司，国药准字H20020522）10～20mL/次，2～3次/d；辅酶Q10胶囊（上海信谊药厂有限公司，国药准字H19999132）10mg/次，3次/d。两组均治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 血清MCP-1、sB-H4及MIP-1α水平采取研究者晨起空腹肘静脉血5mL，充分混匀，4℃条件下保存2h，后以3000r/min离心15min，进行充分沉淀后，收集离心后血清并冻存于-80℃条件下，待检。采用ELISA法检测单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant pro－tein-1，MCP-1）、可溶性B7-H4（sB-H4）及巨噬细胞炎性蛋白-1α（macrophage inflamma－tory protein-1α，MIP-1α）水平，试剂盒购自上海博谷生物科技（编号：HEA013），检测操作方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2 心肌酶谱采取晨起空腹肘静脉血5mL，5000r/min离心10min，取血清置于-70℃恒温箱中待测。使用美国biotek公司的ELx800型光吸收酶标仪检测血清CK、CK-MB及LDH水平，试剂盒均由浙江爱康科技提供（批准号：浙械注准20152401059）。

1.3.3 左心室功能参数患者取左卧位，保持安静15min，将心电图肢体导联连接，用二维心动图对心脏进行常规检查，调整参数使心脏阴影处于最清晰的状态，并保持设置参数不变，采用操作仪器自带的A-SMA测定系统，对左心室及左心功能相关指数进行测定，在左心室短轴上取切面，用探头对此切面进行测定，根据测量需要，将左心室随机自动分为若干区，人工把收缩末期定为心电图T波结束，舒张末期定为R波定点，分别测量LVEDd、LVEDv及LVESv，以上数据均测定3个心动周期的数据，计算平均值。以上仪器为 H-P2000超声诊断仪，超声探头频率设置为1.5～3.5MHz，应用同机配套的A-SMA软件系统对数据进行分析。以上所有操作均严格按照仪器说明进行。

1.4 疗效评价标准显效：主要临床症状及体征基本消失或完全消失，心肌酶谱等各种理化检查指标及心电图检测基本或完全恢复正常；有效：主要临床症状或体征大部分消失或基本消失，各种检查指标及心电图好转或明显好转；无效：临床症状及体征未见改善甚至较前恶化，各项理化检查及心电图无明显改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理方法对研究数据进行统一的统计学处理，采用SPSS 17.0统计软包进行分析，计量资料完全符合正态分布以均数±标准差表示，用率（%）表示疗效等级资料，采用秩和检验，若P＜0.05则有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较治疗4周后，对照组显效14（48.27）例，有效8（27.58）例，无效7（24.13）例，总有效率为；治疗组显效24（85.71）例，有效3（10.71）例，无效1（3.6）例，总有效率为，比较有显著统计学意义（Z=-3.037，P=0.002＜0.01），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（n，%）

2.2 血清MCP-1、sB-H4及MIP-1α水平与治疗前比较，两组血清MCP-1、sB7-H4及MIP-1α水平显著升高（P＜0.01）；与治疗4周后对照组比较，治疗组MCP-1、sB7-H4及MIP-1α水平显著升高（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗后血清MCP-1、sB7-H4及MIP-1α水平

2.3 两组患者治疗前后心肌酶谱的改变的比较与治疗前比较，两组血清CK-MB、CK及LDH水平显著降低（P＜0.01）；与治疗4周后对照组比较，治疗组CKMB、CK及LDH水平显著较低（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后心肌酶谱的改变的比较

2.4 两组患者治疗前后左心室大小及容量参数变化

与治疗前比较，两组LVEDd、LVEDv及LVESv水平显著降低（P＜0.01）；与治疗4周后对照组比较，治疗组LVEDd、LVEDv及LVESv水平显著降低（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗前后左心室大小及容量参数变化

3 讨论

病毒性心肌炎（Viral Myocarditis，VMC），一种常见的心血管疾病，是病毒直接作用于心脏，使其产生免疫反应，从而对心肌细胞进行破坏，引起心肌坏死，同时使心肌细胞产生间质性的炎性浸润，近年来发病率呈逐年上升的趋势［5］。所引起病毒性心肌炎的病毒常包括柯萨奇病毒（CV）、水痘-带状疱疹病毒、埃可病毒、EB病毒、腺病毒、巨细胞病毒等一些嗜心性病毒。VMC尤好发于小儿及青少年，其中，相当部分病毒性心肌炎患者病情得不到控制进而转变成扩张型心肌病，大大提高了致死率。因此，病毒性心肌炎已成为危害人类心脏健康的常见原因之一。而其发病机制尚不清楚，其机制提出多种学说，而以这两种学说最被推崇：①可能是因为病毒感染后对心肌进行直接损伤，使以蛋白复合体为主要骨架的心肌细胞破损，最终导致心肌细胞功能丧失［6］；②免疫损伤也可能是一个重要的原因，感染病毒1周后，脾可能产生毒性较强的溶细胞T淋巴细胞，可溶解并杀伤心肌细胞，形成T细胞免疫，病毒感染2周后，脾脏T细胞和亚群以及外周血均明显减少，而心肌组织中反而增多，切辅助性细胞增多速度快于抑制细胞，机制主要是自身抑制淋巴细胞缺乏、细胞杀伤功能不足和自身免疫反应等［7］。

病毒性心肌炎的治疗上常采用抗氧化治疗，本次研究所采用的辅酶 Q 10及1、6-果糖二磷酸均为抗氧化药物。生理条件下，辅酶Q10可以作为人体内天然的抗氧化剂，可以加快机体细胞的代谢，并能促进呼吸运动的发生，对人体内自由基的清除及对生物细胞膜的稳定性有着极其重要的作用，不仅可以增强人体免疫力，还可以降低心脏病的发生，对肝脏的保护及抑制癌细胞的产生起着极其重要的作用［8］；果糖二磷酸，可以直接作用在细胞膜上，并有效激活磷酸果糖激酶，在此情况下，细胞当中的钾离子内流量会显著增加，从而达到提高细胞稳定性的效果［9］。 在本研究中，联合应用辅酶Q10及1、6-果糖二磷酸不仅可以抑制心肌细胞的衰老，不仅减少了病毒对心肌的直接损伤，而且还能直接保护未被损伤的心肌细胞，从而减少血液中的心肌酶谱含量（见表3），抑制心室扩张及心室容量的变化（见表4），进而改善病毒所致的心肌炎患者症状。

MIP-1α是趋化因子CC亚族的成员之一，单核细胞、中性粒细胞、活化T细胞等非肿瘤细胞及某些肿瘤细胞在适当的刺激下均可分泌合成 MIP-1α［10］。MIP-1α与相应受体结合后增加了靶细胞的趋化作用并能加速其激活，使血液中产生活性氧、蛋白水解酶等物质，对慢性炎症、微血管形成等方面发挥着重要的作用。在本研究中病毒性心肌炎治疗后血清MIP-1α浓度较对照组有显著升高，证明 MIP-1α对病毒性心肌炎的治疗疗效有明显的的关系。由内皮细胞、成纤维细胞及肿瘤细胞等多种细胞表达和分泌的一种小分子趋化蛋白MCP-1，在PI3K/AKT 通路刺激下促进肿瘤细胞增殖，同时对生存素基因的表达进行上调，从而对肿瘤细胞的自噬性凋亡进行阻滞［11-12］。MCP -1对单核/巨噬细胞有趋化和刺激作用，可诱导其产生IL-1、IL-6并促进黏附分子表达，还可以趋化和刺激嗜酸粒细胞，使其释放组胺［13］。MCP-1可受生活习惯及疾病影响而发生变化，研究表明，该指标受到高血压、男性、吸烟和糖尿病等疾病的影响［14］。在本实验结果显示联合应用辅酶Q10及果糖二磷酸治疗CVB3所致的心肌炎时血清中MCP-1含量明显上升，故可作为病毒性心肌炎的检测指标。一般来讲，sB7-H4在人体内可天然存在，来源主要有两种：一种是血清中sB7-H4跨膜区的异构体缺失；第二种是膜蛋白在基质蛋白酶的作用下脱落到血清中所致。sB7-H4可以与相应的受体进行交叉结合发挥对ThI细胞活化的抑制，并抑制IFN-γ等细胞因子的产生［15］。sB7-H4可变T细胞活化的功能，从而影响T细胞心肌组织浸润及对心肌细胞引起的免疫损伤。故在VCB3病毒所致的心肌炎中，联合应用辅酶Q10及果糖二磷酸可以使 血清中MIP-1α、MCP-1及sB7-H4水平显著增加，从而延缓病毒所致的心肌细胞的损害。

综上所述，通过联合应用辅酶Q10及果糖二磷酸治疗VCB3所致的病毒性心肌炎，可使治疗组血清中MCP-1、sB7-H4及MIP-1α水平明升高明显高于组，两组比较差异有统计学意义。而血清中MCP-1、sB7-H4及MIP-1α水平升高可以保护受损的心肌，并防止良好的心机细胞免受侵害，从而降低的心肌损伤，故血清心肌酶谱较治疗前明显下降，同时，还可以减小左心室大小及容量参数，减缓心衰的发生。故临床可联合应用辅酶Q10及果糖二磷酸治疗VCB3所致的病毒性心肌炎，以提高治疗疗效。